Potravinové alergie - 3. část

Alergie na bílkoviny kravského mléka (ABKM)

Bílkoviny kravského mléka (BKM) mohou vyvolat časnou imunologickou reakci s nadprodukcí alergických protilátek nebo pozdní imunologickou reakci s aktivací buněčné imunity za účasti některých typů bílých krvinek a to v jakékoli věkové kategorii, novorozence nevyjímaje. Nicméně by se ABKM měla rozdělit na dvě základní kategorie - alergii malých dětí a poté na alergii starších dětí a dospělých. Potřeb  i důvodů tohoto zásadního dělení je mnoho:

1. význam a výskyt:   u malých dětí je ABKM suverénně nejdůležitější alergií především v kojeneckém a batolecím věku. Plných 95 % ABKM vzniklých v dětském věku vznikne již před dovršením prvého roku věku. V této věkové kategorii lze očekávat až neuvěřitelných  5 % postižených, celosvětově rozhodně neklesá pod 2 %, včetně naší republiky. V tomto okamžiku bychom měli počítat  s několika tisíci českými kojenci, kterým jejich často nemalé obtíže vyvolává dieta s obsahem kravského mléka.  Naproti tomu u dospělých ustupuje alergie na kravské bílkoviny do pozadí, jedná se pouze o okrajovou problematiku , která regionálně obtěžuje doslova jen několik jedinců, výskyt  - jde o takzvanou prevalenci - odhadem nepřesáhne 0,1 % populace. Zde stojí za zmínku, že dospělých, kteří nemohou pít čerstvé kravské mléko, je nepoměrně více, obvykle je takto omezen až každý desátý Čech. Jde ale o zcela odlišný důvod, jmenovaní  nejsou schopni zpracovat mléčný cukr (laktózu) a tím dochází k nadměrnému střevnímu kvašení tohoto nevstřebaného cukru, dochází k bolestem, nadýmání a kyselým průjmům. Obtíže se striktně omezí pouze na trávicí trakt, nikdy však nedojde k otokům, vyrážce, nemůže být ovlivněno ani dýchání, natož systém kardiovaskulární. Tomuto typu přecitlivělosti k produktům z kravského mléka obsahující mléčný cukr se říká intolerance mléčného cukru. Tato intolerance bývá obvykle získaná, a to při chybných dietních stereotypech (hladovění či naopak přejídání, alkoholismus aj.), při dysbalanci hodné střevní flóry (klasickým příkladem je nežádoucí účinek antibiotik) a nakonec při jiných nemocech trávicího traktu (střevní záněty infekční i neinfekční, neléčená céliakie = intolerance lepku apod.)
2. projevy:  u starších dětí školního věku a u dospělých vídáme dvě formy ABKM. Jednak může jít o reakce časné, okamžité, obvykle velmi prudké a svou systémovostí i dosti nebezpečné – známe je pod termínem reakce anafylaktické. Po požití BKM může dojít do několika minut až desítek minut k projevům trávicím (zvracení, koliky), kožním (kopřivková vyrážka, otoky), respiračním (dušnosti nejrůznějšího původu včetně té průduškové – astmatické) a nakonec i k projevům kardiovaskulárním (zrychlený puls, pokles krevního tlaku, výjimečně může dojít až poruše vědomí). Anafylaxe po požití BKM u starších pacientů je naštěstí poměrně zřídkavá, za celou mnohaletou praxi jsem v naší republice slyšel pouze o několika případech a nešlo nakonec o případy bezprostředně ohrožující život (anafylaktický šok). Mnohem častěji se setkáme s reakcemi kožními, od reakcí časných - klasické kopřivky bez jiných celkových příznaků - až po projevy pozdější či pozdní, tedy půjde o projevy veskrze chronické plynoucí z přítomnosti alergického zánětu v kůži a podkoží. Tento zánět se manifestuje pod obrazem rozmanitých forem ekzému – odborněji pod obrazem atopické dermatitidy. U chronických kožních forem jakékoli alergie je nicméně vypozorování možné příčiny, kam řadíme i BKM, často velmi obtížné. Pomocná vyšetření, jako jsou například kožní testy nebo imunologické krevní testy s pátráním po přítomnosti alergických protilátek, vychází více či méně negativně, tudíž nepomáhají. Jedinou naději a vlastně i exaktní diagnostickou možností je dietní eliminace všech BKM. Nesmíme zapomínat  na skryté formy výskytu  BKM, například v podobě náhodné kontaminace nebo v podobě kuchyňské přísady, nezapomínejme ani na potravinové doplňky. Toto vysazení musí být nejen důsledné s nutným čtením etiket, ale i dostatečně dlouhé, hovoří se až o 3 měsících. Teprve až po této relativně dlouhé době může být zachyceno viditelné zlepšení chronicky změněných ekzémových ploch. Následný návrat k BKM (expozice BKM) by měl potvrdit zhoršením sledovaného příznaku (samotného ekzému –  rozšíření, zčervenání či mokvání, ale dbáme i na údaje o svěděni, o prchavých vyrážkách, o otocích podkoží aj.). Projevy ABKM u malých dětí vydá na samostatnou kapitolu, v mnohém se sice shodují s obtížemi starších (časné kožní reakce, chronický ekzém), nicméně mají celou řadu věkových odlišností a specialit (neprospívání, chudokrevnost, koliky, alergické kolitídy, eozinofilní pneumonie aj.). Těšme se na budoucí pokračování.  
3. rozdíl v klíčové bílkovině:  BKM, které mohou vyvolat imunologickou odpověď citlivého jedince, je hned několik. Zmíníme ty nejdůležitější. Předně půjde o bílkoviny tekuté syrovátky (alfa-laktalbumin, beta-laktoglobulin) a bílkoviny bílého tvarohu (kaseiny). Tyto bílkoviny jsou produktem mléčných žláz vemene krávy, a proto se nebudou vyskytovat v hovězím séru ani v mase. Ostatní alergizující bílkoviny pochází již ze samotné krávy, jde o gamaglobuliny, laktoferin, mléčný sérový albumin a mnoho jiných - méně významných. Krom původu mají BKM i různé vlastnosti, z nichž nejvýznamnější je stabilizace. Zatímco bílkoviny syrovátky chemickou stabilitu ztratí snadno v podmínkách tepelného zpracování i enzymatického rozkladu, kaseiny částečně odolávají  varu i proteolytickým (bílkoviny-štěpícím) enzymům lidského trávicího traktu. Zmíněné charakteristiky mají zásadní význam v klinice a  nakonec i prognóze ABKM. U dětí do tří let diagnostikujeme nejčastěji alergii na bílkoviny syrovátky. Důvodem by mohla být nezralost trávení, které dosahuje schopností dospělého jedince právě až kolem třetího roku věku. Později vyzrále enzymy začnou syrovátku dokonaleji štěpit, a tak se stává syrovátka nízkoalergenní ještě před vstřebáním do organismu. Zde bychom mohli hledat i vysvětlení fenoménu vyhasínání ABKM, pokud jde konkrétně o alergii na beta-laktoglobulin. Okolo 90-95% dětí s alergií na beta-laktoglobulin se zázračně „uzdraví“ ještě v předškolním věku, obtíže i laboratorní nálezy k radosti pacienta, rodičů i ošetřujících lékařů ustoupí. V případě alergie ke kaseinům tento „předškolský“  optimismus klesá až na 50 %, kasein je zkrátka odolnější  i vůči vyzrálému trávicímu systému. Nicméně alergie na kasein je u malého dítěte méně častá, pokud se ale alergologem potvrdí, neměli bychom rodičům slibovat vždy světlou prognózu, nemluvě o dalším nepříznivém signálu této alergie. Alergie ke kaseinům bývá totiž až nápadně často znamením pozdějšího nástupu alergie jiné, obvykle respirační (hovoříme o alergickém pochodu). Jinými slovy kojenec, u kterého diagnostikujeme alergii ke kaseinovým bílkovinám, má riziko budoucí alergické rýmy či alergického astmatu až v plné polovině případů. Ušetřen není ani kojenec s alergií k syrovátce, ale riziko alergického pochodu je podstatně nižší. Zkřížené mechanismy u ABKM kojence a batolete, ať jde již o syrovátku či kasein, jsou minimální, proto se nemusíme obávat produktů z hovězího masa a  hovězího séra – například želatiny a „gumových“ bonbónů. U dospělých může přetrvat alergie ke kaseinu z ranného dětství (jde o naprosto vzácné případy, někteří autoři dokonce tuto možnost popírají a tvrdí, že ABKM dospělých má původ až po desátém roku věku a nikdy nesouvisí s ABKM malých dětí), ale častěji se setkáme s alergií na bílkoviny sérové v čele s hovězím sérovým albuminem. Tyto bílkoviny mohou svou podstatou původu nést otisk zkřížené alergie, postižený může zareagovat nejen na kravské mléko, ale i na krvavý hovězí steak a  teoreticky kupříkladu i na domácí sekanou nebo sulc.
4. léčba:  u dospělých je více než jednoduchá, zcela prostě a jednoduše se mléko a mléčné výrobky vysadí (eliminují) a to bez nutnosti náhrady. Musíme pouze zvážit možný nedostatek vápníku, zvláště při riziku vzniku osteoporózy (s důrazem na ženy dosáhnuvší určitého věku), proto se doporučuje nejen vápníkem bohatá strava, ale i pravidelné doplňování vápníku v podobě různých vápenatých solí – obvykle půl gramu vápníku denně.  Oproti dospělým je eliminační dieta malých dětí a především kojenců otázkou zásadní, doslova životně důležitou, vždyť dítě do půl roku věku je na mléku zcela závislé a i od chvíle smíšené stravy by mělo vypít  minimálně půl litru mléka denně. Náhradní strava, které se říká poněkud nešťastně mléčné „formule“, musí krom záruky minimální alergizace splňovat zachování všech potřebných výživových i kalorických vlastností. Tyto podmínky splňují pouze speciálně upravená mléka s takzvanou vysokou hydrolýzou kravských bílkovin *, a to v případě, bylo-li k výrobě použilo mléko kravské. Naprostou specialitou je preparát s volnými aminokyselinami, který vlastně žádnou bílkovinu, resp. protein o sekvenci i několika málo aminokyselin neobsahuje vůbec (náš trh má k dispozici o jediný výrobek Neocate firmy Nutricia). Dle určitých studijních propočtů bude tento preparát u nás potřebovat až několik set kojenců ročně, resp. těch kojenců, kteří netolerují ani zmíněnou vysokou hydrolýzu *. Výjimečně a jen v určitých indikacích lze připustit i mléka založená na rostlinném původu, v praxi jde o mléko sójové a mléko rýžové. Absolutní zákaz při ABKM platí pro mléka živočišná  – kozí, buvolí, ovčí, kobylí, velbloudí aj. Mezi bílkovinami kravského mléka a bílkovinami jiných savců existuje totiž možnost zkřížených reakcí, v případě neprávem prosazovaného mléka kozího počítejme až s 50 % rizikem této reakce, které se vlastně snažíme vyvarovat. Nehod z praxe, která se řídila neracionálními živočišnými dietami, často bohužel dietami doporučenými alternativními zdroji, je více než dost.
5. senzibilizace k BKM: jde o fenomén, kdy nacházíme v krvi  vyšetřovaného jedince zvýšené alergické protilátky (odborně jde o specifický imunoglobulin izotypu E, resp. specifický IgE , sIgE) proti jedné či více BKM.  Tento nález ale zdaleka neznamená průkaz alergie. Alergie je z tohoto pohledu chápana  jako objektivně prokazatelné a tím i přesně definovatelné onemocnění (astma, rýma, alergický střevní zánět, kopřivka, ekzém apod.). Tomuto do jisté míry falešnému navýšení sIgE nad normu se říká nízká specificita sIgE. U malých dětí bývá specificita pozitivních sIgE proti BKM pouze okolo 30 %, zvláště u hodnot jen lehce přesahujících normu. Norma nedosahuje v drtivé většině našich laboratoří 0,35 mezinárodních jednotek na mililitr séra (MJ/ml). Hodnoty do 2-3 MJ/ml u kojenců a malých dětí mají tak přibližně jen třetinovou prognostickou výpovědní hodnotu a naopak plné dvě třetiny dětí s tímto lehkým navýšením sIgE proti BKM ve skutečnosti žádnou ABKM nemají.  V praxi tuto nízkou senzitivitu můžeme ukázat na následujícím příkladu  - pokud vyšetříme určitý počet - například 100 - kojenců zcela náhodně vybraných (jakkoli nemocných i zdravých,  randomizovaných), pozitivní sIgE proti některé z BKM najdeme u více než deseti z nich. Ale s vysokou pravděpodobností pak pouze v jedné třetině  případů nejdeme i klinický důkaz pravé ABKM. V dospělosti pozitivní sIgE proti BKM nacházíme ještě v menším procentu, okolo 1 % v populaci a s  ještě menší pravděpodobností půjde o pravý důkaz alergie (očekávejme pouze 10 % specificitu nálezů do 5 MJ/ml). Na tomto místě se sluší ještě jednou připomenout a tím i zdůraznit důležitý poznatek, který platí nejen pro pacienta, ale především by měl platit pro ordinující lékaře :  nález pouhé senzibilizace BKM rozhodně diagnózu pravé ABKM nedělá. Ordinovat eliminační dietu jen na základě vyšší hladiny sIgE je hrubá chyba.  K definitivní diagnóze alergie musíme důkladně zhodnotit anamnestické údaje, obtíže (jsou-li vůbec) a v neposlední řadě využít všech možností eliminačně-expozičních testů, a není-li zbytí, pak i se zaslepováním finální expozice (pacient, popřípadě ošetřující lékař by neměl vědět, čím diagnostická expozice vlastně probíhá, zda sledovanou potravinou či jen maskovaným placebem).
6. prevence:  u malých dětí je velmi diskutovaná především  prevenci primární, popřípadě sekundární.  Co si máme pod těmito pojmy přestavit ? Primární prevence je taková, co se snaží odvrátit samotný vznik imunologické přecitlivělosti vůči BKM.  Snažíme se tedy zabránit produkci alergických protilátek a to u zcela zdravého dítěte. Logickým opatřením by měla být preventivní eliminace veškerých BKM, a to již u gravidní ženy.  Nenabídneme-li plodu a později i narozenému dítěti BKM, nebude si moci proti nim vyrábět ani protilátky – potud předpoklad. V posledních letech se však objevilo několik významných studií, které časnou eliminaci BKM  v těhotenství zpochybňují a předpoklad snížení budoucí ABKM potomka přesvědčivě nepotvrzují. Pokud ale teoreticky vydržíme v eliminaci i po narození, včetně nemléčné diety kojící matky, pak se pochopitelně ABKM může manifestovat po zavedení BKM do stravy až někdy v budoucnosti. Ale i  zde odborníci upozorňují na možné riziko, resp. možný paradox. Ukazuje se totiž, že čím později BKM zařadíme do jídelníčku zcela zdravého dítěte (zdá se, že bodem zlomu by mohl být jeden rok věku dítěte a déle), tím více k riziku budoucí ABKM nakonec dochází.  Vysvětlení zatím není známo, bezpečně se však ví, že mechanismy  tolerance vůči jakékoli bílkovině vznikají prakticky ihned po narození a později (batolecí a starší věk) se tato nezastupitelná schopnost imunity trávicího traktu – jde o jakési uznání bílkoviny za látku neškodnou až potřebnou - nenávratně vytrácí. Nicméně primární prevence se stala díky médiím velmi populární, základní otázkou však je, zda se stala díky tomu také účinná. Některé budoucí maminky drží bez ohledu na nepřízeň důkazů nejrůznější nemléčné  (ale i bezvaječné, bezlepkové) a tento postoj se jim kupodivu jen velmi obtížné vyvrací. Nepochybnou pravdu mají ale naše kojící matky v jednom – plné kojení a to i bez diet je nejlepší primární prevencí prakticky všech alergií, a nejen alergií. Jiná otázka je prevence sekundární - prevence těch dětí, které alergické protilátky již produkují. Jde tedy o prevenci dětí již senzibilizovaných. Do určité míry bychom do sekundární prevence mohli zařadit i děti rizikové, u kterých je produkce protilátek vysoce pravděpodobná (děti matek či sourozenců, který již manifestní ABKM mají, popřípadě mají jinou potravinovou alergii či trpí těžším atopickým ekzémem nebo těžším alergickým astmatem). Zde nemusí být dieta kojící matky zcela neúspěšná (u senzibilizovaných dětí), ale rozhodující preventivní význam mají diety dětí již nekojených. Nekojené děti by měly dostávat náhradní mléka buď s vysokou hydrolýzou * (děti již senzibilizované BKM) nebo za použití hydrolýzy jen částečné ** (děti bez průkazu vyšších sIgE, ale pocházející z vysoce rizikových rodin). Obojí opatření mají oporu v medicíně založené na důkazu, prokazatelně snižují jednak riziko vzplanutí budoucí potravinové alergie včetně ABKM a jednak snižují riziko atopické dermatitidy. U dospělých primární tak i sekundární prevence nemá prakticky žádná význam. Přichází v úvahu pouze  prevence terciární, což není nic jiného než eliminační dieta bez BKM u staršího pacienta s reálnou ABKM.

Mléka s vysokou hydrolýzou - extensively hydrolysed formulas = eHF, někdy jsou  též nezývané mléka hypoalergenní (nízkoalergenní), na trhu najdeme výrobky

Mléka s nízkou hydrolýzou - partially hydrolysed formulas  = pHF , obvykle jsou tato mléka na trhu označovaná jako HA (nebo H.A.), což je zkratka termínu hypoantigenní  (nízkoantigenní)

Na trhu najdeme celou řadu takovýchto mlék („formulí“)

MUDr. Martin Fuchs