27. dubna 2020

Astma a cystická fibróza

V čem se liší a co mají společného?

Chronické dýchací potíže v dětském věku mohou mít nejrůznější příčiny. Hodně dnes slyšíme o průduškovém astmatu, v médiích se ale objevují velmi často i informace o jiných závažných nemocích dýchacího ústrojí u dětí.

Protože vzniká často mnoho dohadů a nejasností, požádali jsme o zasvěcenou informaci odborníka – lékařku MUDr. Janu Bartošovou, která se respiračními potížemi u dětí zabývá již téměř 15 let a která patří mezi naše nejzkušenější odborníky v oblasti těžkých chronických postižení dýchání u dětí. MUDr. Bartošová pracovala dlouhá léta na 2. dětské klinice FN Motol v Praze, především na oddělení respiračním a v pražském centru pro péči o děti s cystickou fibrózou.

Jak je to tedy s astmatem a jinými, dokonce těžšími onemocněními dýchacích cest u dětí, mezi která se řadí např. cystická fibróza?

Astma je chronické zánětlivé onemocnění průdušek alergického původu, které se projevuje zúžením průsvitu průdušek. To nemocný pociťuje jako zvýšený odpor při dýchání. Nemocný má ztížené dýchání (trpí dušností), dochází u něj k prodloužení výdechu, při dýchání mohou být slyšet více či méně hlasité pískoty. Někdy může nemocný pouze pociťovat dráždění ke kašli nebo může mít pocit zahlenění či tíže na hrudi.

I jiná onemocnění než astma mohou být provázena příznaky, jako je dušnost, kašel a pískoty při dýchání. Proto v případě, že u nemocných nedochází k jednoznačnému ústupu obtíží po protiastmatické léčbě (především nereagují-li na podání léků uvolňujících průdušky rychlou úlevou od obtíží), je třeba mít tato onemocnění na paměti a nemocné vhodně vyšetřit.

Výskyt potíží mívá určité věkové odlišnosti. U dětí do 2 let může pískání při dýchání doprovázet běžná infekční virová onemocnění se zánětem průdušnice a průdušek (tracheobronchitis) a průdušinek (bronchiolitis).

Řidčeji se pískání může objevovat u onemocnění postihujících velké cesty dýchací, jako je vdechnutí cizího tělesa, porucha funkce hlasivek, útlak dýchacích cest při vrozené vadě velkých cév či srdce, kdy se může tvořit utlačující cévní prstenec, čímž dochází k významnému zúžení průdušnice.

Obtíže podobné astmatu se mohou objevit vzácněji i u jiných onemocnění, která postihují cesty dýchací. Patří mezi ně bronchopulmonální dysplazie (poškození drobných dýchacích cest u nedonošených dětí, které potřebují intenzivní péči s mechanickou podporou dýchání), porucha funkce čisticích řasinkových buněk v dýchacích cestách a také nízká hladina některých enzymů zajišťujících rovnováhu v dýchacích cestách (deficit alfa1-antitrypsinu). Tyto obtíže se objevují někdy i u nemocných s poruchou imunity, kteří trpí opakovanými záněty plic, a s velmi závažnými důsledky i u nemocných s cystickou fibrózou.

Velmi často se zúžení průdušek s následným pískáním může objevit u gastroezofageálního refluxu (tj. stavu, při kterém se část obsahu žaludku vrací do jícnu).

U dospělých se obtíže podobné astmatu mohou vyskytnout u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), u městnavého srdečního selhání s otokem plic, u gastroezofageálního refluxu, u mechanické obstrukce průdušek (např. zvětšenou uzlinou nebo nádorem), u poruchy funkce hlasivek, při plicní embolii (kdy se část krevní sraženiny krví dostane do plic, kde uzavře plicní cévy a brání toku krve do plic), u plicních infiltrátů s eozinofilií a při užívání léku s ACE inhibitory (inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu). Astmatické projevy zhoršuje i podání betablokátorů, tj. léků používaných v léčbě vysokého krevního tlaku nebo poruch srdečního rytmu.

K onemocněním, jež mohou mít podobné příznaky jako astma, patří i nejčastější závažné dědičně přenášené onemocnění – cystická fibróza (CF). Je to nemoc, která se vyskytuje u jednoho z 2500–3000 novorozenců, každý rok se tedy v ČR narodí cca 40 dětí s CF. Toto onemocnění je vrozené, nelze je získat až v průběhu života. Projevuje se jen u těch dětí, které zdědí gen pro cystickou fibrózu od obou rodičů. První příznaky onemocnění se většinou objevují již v prvním roce života dítěte, ale někdy se mohou objevit později, dokonce až v dospělosti. Tyto příznaky také nemusejí být z počátku zcela typické.

Od roku 2010 je v České republice zaveden novorozencký screening tohoto onemocnění. Tím se významně zlepšila diagnostika a snížil se věk při záchytu do časného období života. Screening je ovšem vždy jen metoda s určitou hranicí spolehlivosti a je proto třeba na cysticlkou fibrózu myslet i u dítěte, které má podezřelé příznaky, přesto, že screening by negativní.

Jaké jsou hlavní příznaky cystické fibrózy a čeho by si tedy měli rodiče a praktičtí lékaři u dětí všímat?

CF se projevuje typicky opakovanými infekcemi dýchacích cest a u většiny nemocných i poruchou trávení a neprospíváním.

Postižení dýchacích cest

Podstatou CF je porucha transportu vody a solí chloridovým kanálem na povrchu buněčných obalů, v jejímž důsledku dochází k tvorbě výrazně hustého hlenu na stěnách dýchacích cest. Ten brání pohybu řasinek, které běžně pomáhají odstraňovat nečistoty z dýchacích cest. V dýchacích cestách se proto snadno usídlí kolonie různých bakterií, a dochází tak k rozvoji infekcí a k zánětlivým změnám dýchacích cest. Infekce dýchacích cest se opakují a nezřídka mohou přejít až v infekci chronickou. Infekce a záněty mohou postihovat také vedlejší dutiny nosní (sinusitidy), průdušky (bronchitidy), plíce (pneumonie). Zánětlivé změny postupně působí zúžení (obstrukci) dýchacích cest a následně i jejich nevratné změny, které se projevují rozvojem dechové nedostatečnosti. Infekce však často nevzplanou náhle, ale „probouzejí se“ pozvolna a většinou je provázejí jen mírné teploty (do 38 °C). Vyšetření funkce plic (spirometrie) může vykazovat velmi podobné změny jako u astmatu, tzv. obstrukční křivku, avšak po podání protiastmatického úlevového léku nedochází k významnějšímu zlepšení.

Abychom předešli rozvoji nevratného plicního postižení, je potřebné odhalit toto onemocnění co nejdříve, infekcím dýchacích cest předcházet a velmi intenzivně je léčit, a to nejen antibiotiky. U nemocných s CF se vyskytují infekce bakteriemi, které se u zdravých prakticky nevyskytují, jako např. Pseudomonas aeruginosa.

Mezi projevy postižení dýchacích cest patří kašel (dráždivý nebo s vykašláváním hlenu), zrychlené, ztížené dýchání, hvízdání, pískoty v poslechovém nálezu. Postupně se může rozvíjet vyklenování hrudníku do soudkovitého tvaru (zvětšení předozadního průměru hrudníku) v důsledku zadržování vzduchu v dýchacích cestách při jejich zúžení. Dále se také může objevit zvláštní paličkovitý tvar prstů, kdy jsou poslední články prstů na rukou a nohou rozšířené a nehty mají tvar klenutých hodinových sklíček.

Postižení trávicího ústrojí

Příznaky neprospívání, které jsou podmíněny poruchou trávení, jsou přítomny u 80 – 85 % nemocných s CF. U některých z nich se mohou příznaky objevit až v průběhu života. Jejich příčinou je nedostatečné zpracování potravy v trávicím traktu. To je způsobeno tím, že se ze slinivky břišní do střev dostává pouze malé množství trávicích enzymů.

U nemocného se mohou objevit následující příznaky

nedostatečné přibývání na váze a poruchy růstu v dětském věku (většinou při dobré chuti k jídlu),
velké břicho a relativně tenké končetiny,
objemná páchnoucí stolice, plynatost,
bolesti břicha,
vyhřeznutí konečníku (prolaps rekta).

Nápadným příznakem, kterého si často všimnou rodiče, když své děťátko políbí, je výrazně slaný pot. Za horka nemocní dokonce často mívají na čele bílé krystalky soli z vyloučeného potu.

Pro potvrzení či vyloučení CF je nezbytně nutné provést potní test – vyšetření chloridů v potu (pro CF jsou typické hodnoty nad 60 mmol/l, hodnoty mezi 30 mmol/l a 60 mmol/l ale CF spolehlivě nevylučují). Test se provádí ambulantně sběrem potu na předloktí. Je to nebolestivé vyšetření, které trvá asi ¾ hodiny. Pokud je tento test pozitivní a nemocný má klinické příznaky, potvrzuje se ještě diagnóza vyšetřením genu CF z krve.

Jak tedy spolehlivě odlišit toto závažné, ale ve srovnání s astmatem daleko méně časté onemocnění, které však může mít jednotlivé příznaky podobné jako astma?

Významným vodítkem pro podezření na CF je, pokud nemocné dítě kromě opakovaných infekcí dýchacích cest současně špatně přibývá na váze. Je však třeba vědět, že ani dobré prospívání diagnózu CF nevylučuje, protože až u 15 % nemocných funguje slinivka břišní normálně, a dokonce i při její poruše mohou nemocní zvýšeným příjmem potravy poruchu vyrovnávat. Na rozdíl od astmatu pacienti s CF většinou nereagují jasným zlepšením stavu na úlevové protiastmatické léky ani na jiná antiastmatika. Kašel se opakovaně vrací, trvá týdny až měsíce a je na rozdíl od astmatu daleko častěji vlhký s vykašláváním zánětlivého žlutozeleného hlenu. Obtíže s dušností, pískáním a kašlem se neobjevují záchvatovitě jako u astmatu, ale mají spíše dlouhodobější charakter, i když kašel se může v určitou denní dobu (nejčastěji v noci a ráno) zhoršovat. Nápadné je také, že nemocný často nemá jasně pozitivní rodinnou alergickou zátěž a nemívá ani jiné projevy alergie. Jsou ale pochopitelně i nemocní s CF, kteří mají současně astma.

U nemocných s CF v laboratorních nálezech často dominují zvýšené protilátky IgM a G (oproti astmatu, kdy bývají zvýšené IgE protilátky).

V rentgenovém snímku plic jsou u CF daleko častěji přítomny významné odchylky od normy např. v podobě hnisem vyplněných výdutí průdušek (bronchiektázie), splasknutí neboli nevzdušnost části plíce (atelektáza), zánětlivé infiltráty a známky zvýšeného zadržování vzduchu v plicích (známky hyperinflace).

Nemocné s CF trápí časté záněty vedlejších nosních dutin (sinusitidy) s opakovanou nebo trvalou rýmou většinou zánětlivého charakteru (žlutozelená barva hlenu). Na rentgenovém snímku dutin mívají chronické zánětlivé změny (projeví se zastíněním). Častěji než u astmatu se vytváří v dutině nosní polypy (výběžky zduřelé nosní sliznice), a to v důsledku chronického zánětu nosní sliznice. Na CF by se mělo myslet i při opakovaných infekcích stejnými bakteriemi jako např. Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus, ale zvláště při výskytu infekce Pseudomonas aeruginosa. Proto pokud nemocný dlouhodobě vykašlává hlen, je potřeba, aby byl tento hlen mikrobiologicky opakovaně testován.

Současné možnosti diagnostiky a léčby významně zlepšily kvalitu života nemocných s cystickou fibrózou a umožňují jim nesrovnatelně lepší a delší život, než tomu bylo dříve. Vývoj medicíny již přinesl dokonce několik zcela nových léků, které dovedou onemocnění u některých vybraných typů onemocnění velmi příznivě ovlivnit. Je velmi pravděpodobné, že dnešní děti s cystickou fibrózou zažijí i další vývoj medicíny a dočkají se i doby, kdy medicína bude schopně tuto nemoc zcela zvládnout. Aby však dnešní pacienti mohli z pokroků medicíny mít prospěch, je třeba, aby byla již dnes jejich nemoc včas zachycena a aby u nich byly co nejdříve využity všechny možnosti moderní péče.

Ptal se Petr Pohunek