Specifická imunoterapie a astma

Postavení SAIT v léčbě bronchiálního astmatu

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) jako jediný terapeutický postup kauzálně zasahuje do vývoje specifické imunologické přecitlivělosti a svým účinkem je schopna tlumit proces alergizace astmatického pacienta.

Její podstatou je subkutánní či sublinguální aplikace postupně se zvyšujících dávek speciálně upraveného alergenu, který je příčinou pacientových obtíží. Po iniciální vzestupné fázi SAIT následuje kontinuální podávání udržovacích dávek alergenu po dobu 3-5 let. Tento proces navozuje imunologickou toleranci, to znamená, že už v průběhu léčby a po jejím ukončení dochází ke snížení až vymizení obtíží spojených s expozicí příčinnému alergenu. SAIT tedy neléčí konkrétní alergické onemocnění, ale ovlivňuje přecitlivělost samotnou, a tím i její orgánové projevy.

Mechanismus účinku SAIT není jednoznačně objasněn. Za hlavní imunomodulační efekt je v současné době pokládáno ovlivnění regulačních T lymfocytů s přesunem od TH2/TH0 klonu (který je u atopika v převaze) ve prospěch TH0/TH1 klonu pomocných T lymfocytů s dokladovanými změnami v interleukinové síti.

Klinická účinnost SAIT ve smyslu léčebném i dlouhodobě preventivním je doložena metaanalýzou výsledků klinických studií, které byly prováděny podle zásad medicíny založené na důkazech (skupina Abramsona). Studie s užitím zejména  roztočových a pylových alergenů dokládají u pacientů signifikantní zlepšení symptomového skóre u rýmy i astmatu, snížení exacerbací bronchiálního astmatu se sníženou spotřebou záchranné. Dlouhodobý efekt SAIT přetrvává i po jejím ukončení. Preventivní účinek SAIT je zřejmý hlavně u dětských alergiků, dle studií u dětí s alergickou rýmou léčených SAIT, bylo zaznamenáno snížení rizika rozvoje astmatu. Z hlediska zlepšení plicních funkcí nebyly výsledky studií jednoznačné.

SAIT indikuje alergolog u pacientů, u nichž je prokázána příčinná souvislost mezi expozicí konkrétnímu alergenu a vznikem alergických obtíží. Tato léčba je tedy vhodná pouze pro pacienty s alergickým typem bronchiálního astmatu, mediovaným IgE protilátkami. Příznivý efekt SAIT lze očekávat v případě, že pacient je senzibilizován pouze na jeden alergen (nebo omezenou skupinu alergenů) a tento alergen je dominantním spouštěčem jeho obtíží. U pacientů s přecitlivělostí na inhalační alergeny je SAIT užívána především při alergii na pyly, roztoče, v indikovaných případech na spory plísní a alergeny zvířecí.

Dobrý efekt léčby lze očekávat u pacientů s intermitentní nebo lehkou perzistující formou astmatu a především u pacientů s alergickou rýmou, kteří jsou vznikem astmatu ohrožení.  Naopak u astmatiků s hodnotami FEV1 pod 70% náležité hodnoty při soustavné léčbě, u pacientů s exacerbacemi pod vlivem jiných než alergenových spouštěčů nebo s  jinak komplikovaným průběhem alergického onemocnění (např. u pacientů s těžkou formou atopického ekzému), je SAIT kontraindikována a může pacienta spíše ohrozit destabilizací jeho stavu.

Podmínkou úspěšnosti SAIT je pečlivé sledování pacienta v průběhu léčby a současně v rámci jeho možností dodržování režimu s omezením kontaktu se spouštěcími alergeny. Je důležité, aby u astmatiků bylo jejich onemocnění po celou dobu iniciální a udržovací fáze SAIT pod plnou kontrolou. 

Za indikace, kontraindikace a provedení SAIT zodpovídá alergolog, který je povinen pacienta důkladně poučit, získat jeho souhlas s dlouhodobou terapií a po celou dobu léčby pacienta sledovat. 

Pro úspěšný průběh a dokončení SAIT je nezbytné dodržet tyto základní podmínky:

1. Neprovádět SAIT nedefinovanými či nestandardizovanými alergeny.
2. Podávat SAIT by měl pouze lékař či s jeho pověřením  a v jeho přítomnosti zdravotní sestra vyškolená v oboru a schopna zvládnout systémové alergické reakce.
3. Aplikovat SAIT pouze při stabilizovaném bronchiálním astmatu při kontrole PEF před a 30 minut po podání alergenu (v rizikových obdobích - např. v období pyl. sezón lépe kontrola plicních funkcí metodou křivky F/V).
4. Upravit dávku a interval SAIT v případě nadměrných ložiskových reakcí.
5. U dětských astmatických pacientů mladších 15 let podávat SAIT v doprovodu rodičů, pokud rodiče nedali souhlas k aplikaci v jejich nepřítomnosti.

Zvýšenou pozornost vyžadují též astmatičtí pacienti, kteří si aplikují sublinguální SAIT. Zejména v iniciální fázi při stoupání  k nejvyšší tolerované dávce je důležité monitorování tíže astmatu pomocí PEF. Časté jsou dotazy na vakcinaci proti přenosným chorobám a na pokračování SIT v průběhu gravidity. Pokud jsou nemocní již ve fázi SAIT na udržovacích dávkách alergenu a léčbu tolerují, je vakcinace proti infekčním chorobám možná. Stejně tak nově zjištěná gravidita v průběhu pokračovací fáze SAIT u pacientky s plně kontrolovaným bronchiálním astmatem není důvodem k přerušení imunoterapie.

SAIT je součástí komplexní léčby alergického bronchiálního astmatu, zejména v časných fázích onemocnění. 

Literatura:

1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001186.
2. Cox L, Durham SR. Novel approaches to immunotherapy: 100 years later. 2005 Annual Meeting. www.aaaai.org
3. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109(2):251-6.
4. Pelaia G, Vatrella A, Calabrese C, et al. New perspectives in asthma treatment. Allergy 2000;55(Suppl.61):60-66.
5. Rybníček O, Seberová E, Brož P, Krčmová I, Kučera P, Novotná B, Panzner P, Špičák V. Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií (SIT). ČIA Praha, 1. vyd., 2004, 52 s. ISBN 80-900130-6-6. 

MUDr. Irena Krčmová, CSc.

Odd. alergologie a klinické imunologie

FN Hradec Králové