Možnosti sezónní podpory imunity
Podpora imunity v sezónních infekcích.
Doc. MUDr.Jaromír Bystroň, CSc.
V našich zeměpisných podmínkách je zcela přirozený zvýšený výskyt infekcí - hlavně dýchacích cest - v „sezónním období“, čímž máme na mysli hlavně období přechodu podzimu do zimy (konec října – počátek prosince) a zimy do jara (konec února-duben). Jedná se hlavně o virové infekce (u dětí téměř v 80 %), méně často pak o bakteriální infekce (infekce streptokokové, pneumokokové, hemofilové). Navíc se poslední dobou častěji objevují i infekce atypickými bakteriemi (chlamydie a mykoplazmata). U sporadických infekcí je řešení zaměřeno specificky na konkrétní infekci. Vesměs zprvu jen nespecifickou léčbou – omezením fyzické námahy nebo klidovým režimem, zvýšeným příjmem tekutin a vitamínů. Na počátku infekce, která probíhá mírně není vhodné hned specificky zasahovat (antibiotiky či antivirotiky), je vhodnější 2-3 dny vyčkat při opatřeních nespecifických (uvedených výše) a nechat rozvinout mechanismy přirození imunity-obranného zánětu, které většinou zcela stačí na likvidaci infekce. Pak je již nutné jen dodržet přiměřenou regeneraci. Pouze tam, kde zánět překročí „rozumnou míru“ a stává se poškozujícím (vysoké horečky alterující celkový stav, výrazné poškození funkce orgánů-významný otok sliznice, zhoršení dýchání, vysilující kašel a pod), zasahujeme specificky (nejlépe cíleně nasazeným antibiotikem či antivirotikem). U rizikových skupin – pacienti s poruchami imunity, senioři, pacienti s chronickými nemocemi dýchacího a kardiovaskulárního systému - volíme i preventivní zásahy ve formě očkování (proti chřipce, pneumokokům, hemofilům).
Podporu imunity v období sezónních infekcí můžeme rozdělit na podporu imunity obecnou, která je vhodná a žádoucí u všech lidí a na podporu imunity ve zvláštních případech jako jsou oslabení pacienti s primárními nebo sekundárními imunodeficity, pacienti s chronickými chorobami s anamnézou častých infekcí ve zmiňovaných sezónních obdobích a to tím spíše, když tyto infekce zhoršují průběh jejich základního onemocnění.
Za obecnou podporu imunity považujeme především pestrou stravu s dostatečným příjmem vitamínů, minerálů, plnohodnotných bílkovin a dalších složek potravin s optimálním příjmem kalorií. Důležitá je i dostatečná (přiměřená) regenerace organismu, odpovídající psychické a fyzické zátěži jedince. Jako velmi užitečná podpora imunity je i přiměřený způsob otužování (pobyt na vzduchu, v přírodě, v přiměřeném oblečení, systematické umývání- sprchování chladnou vodou, saunování apod.). Specifickými případy jsou imunodeficitní stavy vyžadující imunosubstituční léčbu a stavy recidivujících infekcí, u kterých nemusíme najít laboratorně vyjádřenou poruchu imunity.
Imunosubstituční léčba
Jedná se o příčinnou léčbu stavů, kde laboratorně prokážeme nedostatečné zastoupení nebo nedostatečnou aktivitu některých složek imunitního systému.
Imunoglobulíny – používáme hlavně u vrozených deficitů tvorby protilátek (hlavně IgG anebo IgM) v pravidelných intervalech především v nitrožilní nebo podkožní formě, v lehčích případech je možno využít i preparátů podávaných do svalu. Nárazově je možno těchto přípravků použít i k jednorázovému pasivnímu posílení obranné reakce při těžkých infekcích nebo při iniciálních příznacích infekce, či k doléčení infekcí hlavně bakteriálních, ale i virových. Léčba nitrožilními imunoglobulíny je vázána na specializovaná centra.
Transfer faktory – homogenizované leukocytární dialyzáty lidské (Immodin) nebo vepřové (Imunor) se používají u stavů s laboratorně prokázanou poruchou buněčné imunity (snížené zastoupení leukocytů, lymfocytů či jednotlivých lymfocytárních subpopulací) s klinickými projevy závažných nebo opakovaných infekcí hlavně virových a mykotických. I léčba Transfer faktory je vázána na specialisty.
Principy léčby recidivujících infekcí
Použití imunomodulační- imunostimulační léčby není indikováno při běžné četnosti a průběhu infekcí. V zahraničních studiích bylo prokázáno, že preventivní podání bakteriálních imunomodulátorů u jinak zdravých osob nevyvolává „zvýšenou obranyschopnost“ a tím menší nemocnost. Bylo prokázáno, že zdravotní i ekonomický přínos nasazení bakteriálního imunomodulátoru můžeme zaznamenat až v případech, kdy u sledovaných pacientů se vyskytnou 3 a více infekce za rok. Proto před nasazením imunomodulace bychom měli dodržet následující principy řešení:
- Důsledné vyšetření a léčba základní příčiny onemocnění – cílené nasazení antibiotik, antivirotik, antimykotik podle aktuálního stavu a citlivosti.
- Pečlivé pátrání po ložiscích infekce (paranazální dutiny, středouší, zubní infekce, nosní mandle apod.) a jejich řádná léčba.
- Řádná rekonvalescence, režimová a stravovací opatření po opatřeních uvedených v bodech 1 a 2
- Použití imunostimulačních či imunomodulačních prostředků až při nedostatečném úspěchu v předchozích třech bodech.
V současné době se můžeme setkat s nabídkou nepřeberného množství přípravků nebo léčebných postupů, které jsou doporučována na „zvýšení imunity“. Je potřeba přísně rozlišovat, zda se jedná o léčiva s ověřenou klinickou účinnosti (a taková jsou z drtivé většiny vázaná na lékařský předpis) nebo zda se jedná jen o potravinové doplňky či potraviny pro zvláštní výživu, u kterých je státními autoritami potvrzena pouze jejich neškodnost, nikoliv ale účinnost, protože neprošly přísnými kontrolovanými klinickými studiemi k potvrzení této účinnosti. Neznamená to však, že v některých případech, při správné indikaci a použití by nemohly být užitečné.
Klinicky ověřených přípravků, které jsou vázány na předpis lékaře není mnoho. Když pomineme podávání růstových faktorů pro imunokompetentní buňky, které se provádí jen u přesně definovaných stavů ve specializovaných centrech, používají se k imunosubstituční či imunostimulační léčbě nitrožilní nebo podkožní imunoglobulíny (např. přípravky Kiovig, Flebogamma, Octagam, Privigen, Subcuvia, Hizentra), methizoprinol (Isoprinosine) nebo přenosové (transfer) faktory lidské (Immodin) nebo vepřové (Imunor) a individuálně připravované bakteriální autovakcíny nebo stockvakcíny. Tyto přípravky jsou však vázány na specialisty. Praktický lékař má k dispozici k imunosubstituci či imunostimulaci na předpis vázané nitrosvalové nebo podkožní gamaglobulíny (Igamplia, Subcuvia) a to ještě jen ve speciálních indikacích s omezením preskripce a imunomodulátory bakteriálního původu (Broncho-vaxom, Ribomunyl, Luivac, Stafal).
Všechny ostatní přípravky jsou v lékárnách volně prodejné jako potravinové doplňky (u kterých státní autority garantují pouze jejich neškodnost a vhodnost použití jako potraviny pro zvláštní výživu – nikoliv jako léčiva s prokázaným efektem). Mezi těmito přípravky pro zvláštní výživu jsou některé, u kterých můžeme v literatuře najít observační studie, které potvrzují klinický efekt u recidivujících infekcí dýchacích cest stejný nebo velmi podobný jako přípravky podobného charakteru vázané na recept (např. Olimunovac, GS Imunostim, Preventan). O některých přípravcích, které se nejčastěji používají se zmíním v dalším textu.
Tab.č.1:Přehled přípravků s deklarovanou imunomodulační účinnosti
|
Látky mikrobiálního původu |
bakteriální lyzáty, ribozomální frakce, individuálně připravované autovakcíny a stockvakcíny, prebiotika a probiotika, Stafal |
|
Látky rostlinného původů |
extrakty z echinacey, žen-šenu, česneku, chlorely,černého bezu, aloe vera, jmelí, jinanu dvoulaločnatého a dalších |
|
Látky živočišného původu |
kolostrum, propolis |
|
Látky izolované z hub |
glukany |
|
Dialyzované extrakty leukocytů |
vepřových, lidských |
|
Biologické polypeptidy |
imunoglobulíny, nukleotidy, růstové faktory, cytokiny, interferony, monoklonální protilátky |
|
Syntetické látky |
methizoprinol |
|
Enzymy |
bromelain, papain, chypsin, chymotrypsin, pankreatin |
|
Antibiotika |
makrolidy |
Bakteriální imunomodulátory
Většinou je přijímán názor, že podání bakteriálních imunomodulátorů vyvolává především nespecifickou imunitní odpověď, kterou je možno pozorovat okamžitě (během minut až hodin) přímo na sliznicích, které jsou těmito modulátory ovlivněny (zvýšená tvorba slin, hlenu, slizničních proteolytických enzymů, sekrečního IgA na sliznicích dutiny ústní či střeva) nebo o něco později (hodiny – dny) aktivací imunokompetentních buněk v podslizniční tkáni (monocyto/makrofágový systém, NK buňky), které dále usměrňují bakteriálními antigeny vyvolanou imunitní aktivitu.
Dosud známé experimentální studie potvrzují vliv bakteriálních lyzátů na jednotlivé buňky imunitního systému včetně indukce lysozymu a defenzinů na sliznicích ovlivňovaných bakteriálními lyzáty. Již dřívější studie s Ribomunylem potvrzovaly vyvolání i specifické imunitní odpovědi prostřednictvím tvorby specifických IgA protilátek proti bakteriálním kmenům obsaženým v imunomodulátorů a tento poznatek byl potvrzen i studiemi z posledních let. V první fázi podávání (hodiny - dny) se uplatňují především nespecifické mechanismy. Specifické mechanismy se zřejmě uplatňují až při dlouhodobějším působení později (týdny-měsíce). Navíc studie z posledních let naznačují, že směsný bakteriální lyzát působí nejen imunogenně, ale i jako adjuvans k aktivaci nedostatečně rozpoznaných „antigenních“ podnětů jako jsou nádorové antigeny nebo alergeny. Autoři uzavírají, že takový směsný lyzát (jako je většina bakteriálních imunomodulátorů) se může uplatňovat nejen v aktivaci imunitních mechanismů proti bakteriální infekci, ale i proti jiným antigenním podnětům jako jsou viry, nádory či alergeny.
Klinická účinnost bakteriálních imunomodulátorů
V současné době se klade značný důraz na doložení účinnosti léků hlavně podle zásad medicíny založené na důkazech (EBM – evidence based medicine). Starší práce s bakteriálními imunomodulátory se opíraly především o rozsáhlé klinické zkušenosti. V posledních letech však i v této oblasti bylo publikováno několik dobře kontrolovaných studií, které poukazují na mechanismus účinku i klinický a ekonomický efekt jejich použití (především u preparátů Broncho-vaxom, Ribomunylu, Uro-vaxom a Luivac). Poslední rozsáhlá metaanalýza publikovaná italskými autory v roce 2012 vyhodnotila 15 randomizovaných klinických studií s polyvalentními mechanicky destruovanými bakteriálními lyzáty (PBML) v prevenci recidivujících respiračních infekcí aktivně léčených s kontrolami – s placebem nebo bez léčby. Bylo vyhodnoceno 2557 pacientů – vliv na četnost akutních exacerbaci respiračních infekcí u pacientů s recidivujícími infekcemi dýchacích cest (RIDC), chronickou bronchitidou, chronickou obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a TBC. Vyhodnocení uzavřeli konstatováním, že PBML jsou účinné jak u dětí tak u dospělých především v prevenci infekcí respiračního traktu u pacientů s RIDC. Autoři rovněž naznačili podobný trend účinnosti i u CHOPN, ale statisticky významný efekt je zatím ovlivněn malým počtem dobře provedených studií s pacienty s CHOPN. Podobných závěrů dosáhli i další autoři.
Ostatní přípravky doporučované „na podporu imunity“
Systémová enzymoterapie
Je založená na perorálním podávání různých kombinací proteolytických enzymů rostlinného nebo živočišného původu. Mezi základní účinky patří hlavně účinek antiedémový a otokům předcházející, účinek protizánětlivý, fibrinolytický a trombolytický a uvádí se i účinek protiinfekční a imunomodulační/imunonormalizační. Uplatňují se zřejmě několika možnými mechanizmy, ale nejpravděpodobnější jsou zřejmě enzymatické účinky na prekurzory a uvolnění aktivních proteinů, dále pak rozklad mediátorů zánětu, imunokomplexů, toxických polymerů a některé další. Neexistuje však zatím dostatek relevantních důkazů pro jejich imunomodulační působení. U chronických zánětů dýchacích cest se však zřejmě mohou uplatnit svým účinkem na rychlejší odbourávání zánětlivého otoku v dýchacích cestách.
Rostlinné imunomodulátory
Existuje mnoho rostlin, jejichž součásti (kořeny, listy, květy) obsahují látky, které se uplatňují velmi významně antisepticky, virostaticky a bakteriostaticky, imunostimulačně a mnoha dalšími účinky. Jako volně prodejné přípravky, potraviny pro zvláštní výživu, se nabízejí produkty z echinacey, žen-šenu, aloe vera, černého bezu, česneku, čajovníku, jmelí, chlorely a dalších. Jejich popis, mechanismus jejich účinku na imunitní systém, je mimo rozsah tohoto příspěvku. Přípravky na trhu jsou vesměs různé kvality s různým obsahem účinných látek a tudíž i s obtížně odhadnutelným efektem.
Typickým příkladem je Echinacea. To, že zájem o fytoterapii posledních 30 let významně stoupá svědčí i to, že před 30 lety byly výdaje pacientů za přípravky z echinacey minimální a na začátku našeho tisíciletí - v letech 1995-2000 se již pohybovalo množství peněz, které utratili za přípravky z echinacey jen v USA kolem 365 milionů dolarů ročně a odhaduje se, že v celém západním světě se utratí za přípravky z echinacey téměř miliarda dolarů. Zájem pokračuje, je značný a dá se říci, že na celém světě. A to nejen v tom, že echinacea patří mezi nejkupovanější léčivé byliny, ale pokračuje i rozsáhlý výzkum. Jen od roku 2000 do roku 2010 bylo v databázi odborných článků MEDLINE uveřejněno více než 400 prací přímo věnovaných účinku echinacey nebo v nichž byla echinacea zmíněna v souhrnech.
Rostlinné imunomodulátory patří do přírodního léčitelství, jejich účinky jsou velmi dobře známé, ale je málo lékařů či léčitelů, kteří je dokonale znají a umí poradit správnou přípravu a správné složení optimálního extraktu či jiné formy „účinné medicíny“, která by se pozitivně projevila při léčbě či prevenci RIDC. V přiměřeném množství je však velmi užitečné je používat jako doplňky potravy, protože bezpečnost jejich použití v přiměřeném a doporučovaném množství a formě je vesměs zaručena.
Imunoglukany
Tyto látky patří do skupiny beta-glukanů. Jedná se o biologicky aktivní polysacharidy přírodního původu, které jsou získávány především z hub. V houbách představují hlavní součást jejich buněčné stěny. Imunomodulačně se mohou projevovat jako stimulancia i jako supresiva. V experimentálních studiích (různě hodnotných) byly popsány jejich účinky imunomodulační, protiinfekční, protinádorové, antimutagenní, protialergické, regenerační a mnohé další. V experimentech bylo prokázáno, že beta-glukany jsou efektivní imunomodulátory s širokým potenciálem v klinickém použití. Indikační kritéria se stále rozšiřují. Bohužel, na trhu se nachází velké množství přípravků prezentovaných jako imunoglukany. Při jejich výběru je potřeba se řídit známými skutečnostmi. Účinnost přípravku je tím vyšší, čím je čistější beta-glukan v přípravku zastoupený. Beta-glukany s větší molekulou mají větší imunomodulační aktivitu. Potíže s přípravou dobře definované molekuly s konstantní účinností v jednotlivých přípravcích je zřejmě důvodem, že tyto přípravky jsou schváleny pouze jako potravinové doplňky a nikoliv jako léčiva s konstantní účinnosti u definovaných onemocnění.
Hovězí kolostrum
Připravuje se z mléka, které krávy produkují několik (2-5) dnů po porodu. Je bohaté na imunoglobulíny, mateřské lymfocyty, cytokiny a další faktory. Většina přípravků na trhu je k dostání jako polyvalentní koncentrát získaný od stovek krav. Vzhledem k této skutečnosti, není možné zabezpečit konstantní složení jednotlivých přípravků a různé šarže se mohou od sebe lišit obsahem imunoglobulínů i ostatních látek. Uvádí se, že kolostrum obsahuje až několik desítek aktivních složek, přičemž z hlediska možnosti ovlivnění imunitního systému jsou nejvýznamnější imunoaktivní faktory (imunoglobulíny, lymfokiny, enzymy typu lysozymu, laktoferinu, laktoperoxidázy, složky komplementu, přenosové faktory a mnohé další včetně celých nebo destruovaných buněk - hlavně leukocytů) a růstové faktory, které jsou potřebné pro růst a vývoj telete. Z toho pohledu je nutno zvážit, zda se jedná o látky, které se mohou (dodané člověku per os) uplatňovat přímo imunostimulační nebo jen jako vysoce hodnotná potrava přinášející důležité složky pro tvorbu vlastních struktur uplatněných v obranyschopnosti lidského organismu. Pokud se neuplatňují přímo v lidském imunitním systému, pak je můžeme považovat za velmi vhodné „polotovary“ pro výrobu vlastních účinných makromolekul. Účinek kolostra se uplatňuje především v ochranně při gastrointestinálních infekcích. U infekcí respiračních je jen velmi málo klinicky relevantních studií, které by potvrzovaly jeho efekt. Tolerance přípravků je vesměs velmi dobrá, opatrnost je nutná u pacientů s přecitlivělostí na bílkovinu kravského mléka.
Propolis (včelí tmel).
Jedná se o přírodní produkt na bázi pryskyřičných sloučenin a výměšků žláz včel, který se získává včelím sběrem z květů stromů a rostlin. Po částečném natrávení, přidání včelího vosku a dalších přídatných látek je pro včelstva nepostradatelnou tmelící a dezinfekční látkou v úlech. Biologickou aktivitu propolisu zajišťují četné významné látky jako jsou především flavonoidy, terpény, kyselina kávová, kyselina koumarová a jejich estery. Jsou dokumentované účinky antimikrobiální, protivirové, protinádorový. Jako u všech podobných přirozených produktů je však obtížné zajistit konstantnost složení jednotlivých přípravků, která se může významně lišit podle toho v jaké oblasti a z jakých rostlin byl sbírán med, jakým způsobem byl propolis zpracováván (je možno použít mechanicko-chemické přípravy nebo hydroalkoholových extraktů).
Nukleotidy
Jedná se o stavební jednotky nukleových kyselin DNA a RNA, které jsou nezbytné pro tvorbu bílkovin. Jsou tvořeny purinovými a pyrimidinovými bazemi, cukrem (ribózou nebo deoxiribózou) a fosfátovou skupinou. Jsou přítomné v rostlinných i živočišných buňkách, především v jejich jádrech. Vzhledem k tomu, že jsou nezbytnou součástí všech bílkovin, je proto potřebné je chápat jako nejvýznamnější stavební součást při regeneraci buněk v celém těle, včetně imunitního systému. To znamená, že jsou významnými stavebními součástmi při všech regeneračních pochodech, kde dochází k novotvoření a obnově buněk a tkání. Z toho důvodu jsou nukleotidy součástí četných potravin pro zvláštní účely, hlavně v případech malnutrice. Ve vysokém množství jsou v mateřském mléce, v kolostru. U nás jsou na trhu přípravky obsahující jako hlavní součást nukleotidy (různé typy přípravků Preventan) a současně jsou doplněny oligosacharidy, aminokyselinami, vitamíny, extrakty z rostlin - např. echinacey, zinkem apod.
Probiotika
Živé mikrobiální kultury (hlavně bakterie mléčného kvašení rodu Lactobacillus, Bifidobacteriacae či některé kvasinky a gram-pozitivní koky) podávané v dostatečném množství mají prospěšné vlastnosti, které mohou zlepšit zdraví člověka. Přirozeně se vyskytují v mléce, některých sýrech, nepasterizované brynze, jogurtech a dalších kvašených výrobcích. Pro zdraví jsou prospěšné jen některé druhy a ty musí splňovat přísná kritéria aby mohly být deklarovány jako probiotika a používány jako potraviny pro zvláštní výživu. Jejich účinky jsou především v oblasti gastrointestinálního systému – zmírňují projevy laktózové intolerance, snižují hladinu cholesterolu, zvyšují vstřebávání vápníku, zlepšují prokrvení a pohyblivost střev, produkují vitamíny skupiny B a vitamín K, stimulují imunitní systém střeva. Komplexem tohoto působení mohou normalizovat střevní mikroflóru a pozitivně ovlivňovat i celkový imunitní stav lidského organismu. Jednoznačné důkazy pro použití probiotik k léčbě RIDC však dosud nebyly podány.
Homeopatie
Jedná se o léčebnou metodu, která je známá přes 200 let a ve své době, kdy hlavními léčebnými zákroky bylo pouštění žilou, přikládání pijavic a vykuřování, šlo jistě o významný pokrok v přístupu k léčení. Z pohledu současné vědy však principy homeopatie - jako jsou princip podobnosti (látka, která u zdravého vyvolává určité příznaky, dokáže léčit nemocného s podobnými příznaky, byť vyvolané jinými příčinami, za předpokladu, že jsou k léčbě použity mnohonásobně menší koncentrace) či princip dynamizace (čím vyšší ředění, tím výraznější účinek) založený na ředění a „protřepávaní“ ředěné substance – naprosto nepochopitelné a nepřijatelné. Jako pozitivum této léčebně metody je však potřeba ocenit celostní přístup k pacientovi – hodnotit jeho zdravotní stav v kontextu celku, nezaměřovat se jen na nemocný orgán či symptom. Takový přístup by však měl mít i lékař klasické medicíny, i když mnohdy z nedostatku času (??) si zjednodušuje léčbu pacienta právě jen na léčbu jednotlivých symptomů onemocnění. Pozitivum homeopatie je rovněž ve využívání léčivých rostlin, i když opět v poněkud jiném přístupu než je to v současné klasické medicíně. Přestože dosud patří homeopatika k nejpoužívanějším alternativním způsobům léčby různých chorob (nutno říci, že hlavně lehčích forem onemocnění a především psychosomatických projevů onemocnění) výsledky dobře definovaných placebem kontrolovaných studií nepotvrdily statisticky významnější zlepšení než tomu bylo u placeba. Z tohoto důvodu svého času Britská královská lékařská společnost zastavila financování kontrolovaných studií s homeopatiky při léčbě alergických onemocnění, protože do té doby exaktně provedené kontrolované studie nepotvrdily účinnost homeopatických přípravků a označila to za zbytečné plýtvání finančními prostředky.
Závěr
Základní podpora imunity při zvládání sezónních infekcí by měla být v přirozené podpoře a obnově imunity správnou a vyváženou výživou, dostatečnou regenerací a přirozeným otužováním. K dispozici pro každého zájemce jsou přípravky určené pro zvláštní výživu (potravinové doplňky), které jsou běžně volně v prodeji. Tyto přípravky však nenahrazují součásti přirozené podpory imunity. Léčivé přípravky, které jsou vázány na předpis lékaře jsou určeny pacientům ve specifických situacích, které musí lékař posoudit, zvolit vhodný přípravek a sledovat i nadále zdravotní stav pacienta. I o těchto přípravcích však platí, že nemohou nahrazovat výživu, regeneraci a přirozené otužování .
Literatura u autora
Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc
Třída Svornosti 14, Olomouc 77900