Operace u astmatiků
MUDr. Zdenka Paráková
Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, Hradec Králové
Pro pacienta léčeného pro průduškové astma znamená operace v celkové anestézii, tedy s tzv. "uspáním" určité riziko. Intubace a vdechování směsi plynů podávané při anestezii mohou vést k akutnímu zhoršení astmatu. Proto by mělo být dodržováno několik pravidel, která usnadní péči během operace i po ní. Postup se bude lišit v přípravě astmatika na plánovanou operaci nebo při vzniku akutního stavu, který se musí řešit v několika hodinách.
V případě, že pacienta s astmatem čeká plánovaná operace, je dobré ji naplánovat spolu s operatérem na období, kdy má pacient svou nemoc co nejvíce pod kontrolou. Mít svou nemoc pod kontrolou znamená, že pacient má co nejméně příznaků nemoci (kašel, záchvaty dušnosti v klidu, v noci se nebudí pro obtíže, má co nejmenší obtíže po námaze), má vyrovnané hodnoty ranního a večerního PEF (maximální vrcholová výdechová rychlost měřená výdechoměrem) a hodnoty spirometrie jsou v optimálních hodnotách, kterých pacient dosahuje právě v stabilizovaném stavu.
Je nutné upozornit lékaře, který provádí předoperační vyšetření na prokázané alergie na léky podávané při anestézii (např. nesnášenlivost preparátu na umrtvení u zubaře, antibiotik, dezinfekčních prostředků, latexu). Právě alergie na dezinfekční prostředky či latex používané na operačních sálech mohou zkomplikovat operační zákrok. Pokud nemocný trpí ještě další nemocí, např. vysokým krevním tlakem, ischemickou chorobou srdeční, cukrovkou, měl by být před operací vyšetřen příslušným odborníkem.
Pokud má nemocný plicní funkce v mezích normy, pak riziko komplikací během výkonu a po výkonu je minimální. Orientačně lze říct, že pacienti s hodnotami vitální kapacity (FVC) 50 - 55 % náležité hodnoty (muži více než 2000 ml, ženy více než 1500 ml), jednosekundové vitální kapacity (FEV1) 50 - 55% náležité hodnoty (muži více než 1500 ml, ženy více než 1200 ml) by měli výkon zvládnout bez větších problémů. Pacienti s nižšími hodnotami mohou mít určité obtíže hlavně při odpojování z řízené ventilace. Při břišních operací lze očekávat zvýšené riziko komplikací u pacientů s hodnotami FEV1 pod 2000 ml. Pacienti s hodnotami pod 800 ml FEV1 mají již velmi vysoké riziko při narkóze a operaci. U těchto pacientů pak chirurg spolu s anesteziologem musí rozhodnout o míře rizika výkonu na jedné straně a nutnosti operace na straně druhé, eventuelně zvolit jiný typ anestézie, pokud to typ operace umožňuje.
Při operacích hrudníku bez ztráty plicního tkáně dochází také ke se zhoršení plicních funkcí v pooperačním období. Po thorakotomii (otevření hrudníku) pro operaci chlopňového aparátu srdce či věnčitých tepen je nutno počítat se zhoršením plicních funkcí na tři až šest měsíců asi o 15 % proti stavu před operací. Tyto zákroky pacienti tolerují dobře, protože po výkonu dojde k výraznému zlepšení funkce srdce a transportu kyslíku ke tkáním, takže tento pokles plicních funkcí nevnímají.
Také výkony vyžadující polohu na břiše jsou náročnější pro ventilaci, hlavně u pacientů, kde se uvažuje o svodné anestézii a plicní funkce jsou na hranici operability. V takových případech musí anesteziolog určit míru rizika operačního zákroku. Toto pravidlo platí i pro nemocné s těžkou poruchou plicních funkcí.
Anesteziolog bere všechny tyto možné komplikace do úvahy, probere s pacientem možné komplikace a navrhne nejlepší způsob anestézie (celková, svodná, lokální).
Deset až čtrnáct dnů před operací má být pacient zkontrolován svým specialistou (pneumolog, alergolog), který provede spirometrické vyšetření (křivka průtok - objem) a bronchodilatační test. Pokud došlo ke zhoršení nemoci nebo je výrazně pozitivní bronchodilatační test je vhodné zvýšit inhalační steroidy na dvojnásobek, nebo přidat dlouhodobě působící b2 mimetika, pokud je již nemocný nemá v léčbě zařazena. Při poklesu plicních funkcí pod optimální hodnoty je vhodné podat kortikoidy (Prednison, Medrol) v nárazové dávce. Pro zajištění pacienta během výkonu a zabránění vzniku akutního zhoršení doporučujeme podat 40 miligramů SoluMedrolu intravenózně nebo 48 mg Medrolu v tabletové formě den před operací, v den operace a den po operaci. V době řízené ventilace doporučujeme kontinuální inhalaci 1 ml Ventolinu a 0,5ml Atroventu na 2 hodiny. V pooperačním období je dobré pokračovat v podávání např. Ventolinu - dva vdechy po 4 - 6 hodinách po dobu 48 hodin nebo pokud má pacient v léčbě dlouhodobá b2 mimetika (Foradil, Oxis, Serevent) pokračujeme v této léčbě. Vhodné je také zvýšení inhalačních steroidů na dvojnásobek inhalační dávky na několik týdnů po operaci (minimálně 6-12).
Pokud dojde ke vzniku akutního stavu ohrožujícího nemocného na životě, který vyžaduje akutní chirurgický zákrok, potom je operační výkon proveden bez ohledu na plicní funkce a kompenzaci astmatu. Pacienti se špatně kompenzovaným astmatem či s výrazným snížením plicních funkcí mohou mít respirační komplikace a jejich odpojení z řízené ventilace může být dlouhodobé a komplikované. Proto před zahájením operačního výkonu je vhodné podat kortikoidy žilním vstupem a intenzivní inhalační léčbu.
Závěrem lze shrnout, že operační výkony u pacientů s astmatem mají vyšší riziko komplikací a je nutné dodržovat výše zmíněná opatření. Nezbytně nutné tedy je:
1. při nestabilitě onemocnění zintenzívnit léčbu
2. určit míru kontroly onemocnění
3. znát hodnoty spirometrie
4. upozornit na alergii na léky k anestézii, na dezinfekční prostředky používané na sále, na latex a antibiotika.
5. každý astmatik má být vyšetřen před operací specialistou (pneumolog, alergolog), který by měl ověřit stabilitu onemocnění a zároveň doporučit léčbu astmatu v předoperačním, peroperačním a pooperačním období
6. pokud jde o plánovaný výkon je vhodné určit nejvhodnější roční období pro operaci
Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí, Hradec Králové
Pro pacienta léčeného pro průduškové astma znamená operace v celkové anestézii, tedy s tzv. "uspáním" určité riziko. Intubace a vdechování směsi plynů podávané při anestezii mohou vést k akutnímu zhoršení astmatu. Proto by mělo být dodržováno několik pravidel, která usnadní péči během operace i po ní. Postup se bude lišit v přípravě astmatika na plánovanou operaci nebo při vzniku akutního stavu, který se musí řešit v několika hodinách.
V případě, že pacienta s astmatem čeká plánovaná operace, je dobré ji naplánovat spolu s operatérem na období, kdy má pacient svou nemoc co nejvíce pod kontrolou. Mít svou nemoc pod kontrolou znamená, že pacient má co nejméně příznaků nemoci (kašel, záchvaty dušnosti v klidu, v noci se nebudí pro obtíže, má co nejmenší obtíže po námaze), má vyrovnané hodnoty ranního a večerního PEF (maximální vrcholová výdechová rychlost měřená výdechoměrem) a hodnoty spirometrie jsou v optimálních hodnotách, kterých pacient dosahuje právě v stabilizovaném stavu.
Je nutné upozornit lékaře, který provádí předoperační vyšetření na prokázané alergie na léky podávané při anestézii (např. nesnášenlivost preparátu na umrtvení u zubaře, antibiotik, dezinfekčních prostředků, latexu). Právě alergie na dezinfekční prostředky či latex používané na operačních sálech mohou zkomplikovat operační zákrok. Pokud nemocný trpí ještě další nemocí, např. vysokým krevním tlakem, ischemickou chorobou srdeční, cukrovkou, měl by být před operací vyšetřen příslušným odborníkem.
Pokud má nemocný plicní funkce v mezích normy, pak riziko komplikací během výkonu a po výkonu je minimální. Orientačně lze říct, že pacienti s hodnotami vitální kapacity (FVC) 50 - 55 % náležité hodnoty (muži více než 2000 ml, ženy více než 1500 ml), jednosekundové vitální kapacity (FEV1) 50 - 55% náležité hodnoty (muži více než 1500 ml, ženy více než 1200 ml) by měli výkon zvládnout bez větších problémů. Pacienti s nižšími hodnotami mohou mít určité obtíže hlavně při odpojování z řízené ventilace. Při břišních operací lze očekávat zvýšené riziko komplikací u pacientů s hodnotami FEV1 pod 2000 ml. Pacienti s hodnotami pod 800 ml FEV1 mají již velmi vysoké riziko při narkóze a operaci. U těchto pacientů pak chirurg spolu s anesteziologem musí rozhodnout o míře rizika výkonu na jedné straně a nutnosti operace na straně druhé, eventuelně zvolit jiný typ anestézie, pokud to typ operace umožňuje.
Při operacích hrudníku bez ztráty plicního tkáně dochází také ke se zhoršení plicních funkcí v pooperačním období. Po thorakotomii (otevření hrudníku) pro operaci chlopňového aparátu srdce či věnčitých tepen je nutno počítat se zhoršením plicních funkcí na tři až šest měsíců asi o 15 % proti stavu před operací. Tyto zákroky pacienti tolerují dobře, protože po výkonu dojde k výraznému zlepšení funkce srdce a transportu kyslíku ke tkáním, takže tento pokles plicních funkcí nevnímají.
Také výkony vyžadující polohu na břiše jsou náročnější pro ventilaci, hlavně u pacientů, kde se uvažuje o svodné anestézii a plicní funkce jsou na hranici operability. V takových případech musí anesteziolog určit míru rizika operačního zákroku. Toto pravidlo platí i pro nemocné s těžkou poruchou plicních funkcí.
Anesteziolog bere všechny tyto možné komplikace do úvahy, probere s pacientem možné komplikace a navrhne nejlepší způsob anestézie (celková, svodná, lokální).
Deset až čtrnáct dnů před operací má být pacient zkontrolován svým specialistou (pneumolog, alergolog), který provede spirometrické vyšetření (křivka průtok - objem) a bronchodilatační test. Pokud došlo ke zhoršení nemoci nebo je výrazně pozitivní bronchodilatační test je vhodné zvýšit inhalační steroidy na dvojnásobek, nebo přidat dlouhodobě působící b2 mimetika, pokud je již nemocný nemá v léčbě zařazena. Při poklesu plicních funkcí pod optimální hodnoty je vhodné podat kortikoidy (Prednison, Medrol) v nárazové dávce. Pro zajištění pacienta během výkonu a zabránění vzniku akutního zhoršení doporučujeme podat 40 miligramů SoluMedrolu intravenózně nebo 48 mg Medrolu v tabletové formě den před operací, v den operace a den po operaci. V době řízené ventilace doporučujeme kontinuální inhalaci 1 ml Ventolinu a 0,5ml Atroventu na 2 hodiny. V pooperačním období je dobré pokračovat v podávání např. Ventolinu - dva vdechy po 4 - 6 hodinách po dobu 48 hodin nebo pokud má pacient v léčbě dlouhodobá b2 mimetika (Foradil, Oxis, Serevent) pokračujeme v této léčbě. Vhodné je také zvýšení inhalačních steroidů na dvojnásobek inhalační dávky na několik týdnů po operaci (minimálně 6-12).
Pokud dojde ke vzniku akutního stavu ohrožujícího nemocného na životě, který vyžaduje akutní chirurgický zákrok, potom je operační výkon proveden bez ohledu na plicní funkce a kompenzaci astmatu. Pacienti se špatně kompenzovaným astmatem či s výrazným snížením plicních funkcí mohou mít respirační komplikace a jejich odpojení z řízené ventilace může být dlouhodobé a komplikované. Proto před zahájením operačního výkonu je vhodné podat kortikoidy žilním vstupem a intenzivní inhalační léčbu.
Závěrem lze shrnout, že operační výkony u pacientů s astmatem mají vyšší riziko komplikací a je nutné dodržovat výše zmíněná opatření. Nezbytně nutné tedy je:
1. při nestabilitě onemocnění zintenzívnit léčbu
2. určit míru kontroly onemocnění
3. znát hodnoty spirometrie
4. upozornit na alergii na léky k anestézii, na dezinfekční prostředky používané na sále, na latex a antibiotika.
5. každý astmatik má být vyšetřen před operací specialistou (pneumolog, alergolog), který by měl ověřit stabilitu onemocnění a zároveň doporučit léčbu astmatu v předoperačním, peroperačním a pooperačním období
6. pokud jde o plánovaný výkon je vhodné určit nejvhodnější roční období pro operaci