Astma a gravidita

Těhotenství a průduškové astma

Výskyt

Průduškové astma je nejčastějším vážným onemocněním v těhotenství a postihuje nyní 8,4 % těhotných žen. Prevalence alergických chorob v těhotenství je udávaná kolem 20 %.Vzhledem k vzestupu prevalence astmatu u žen fertilního věku je očekáván také nárůst astmatu v těhotenství. Stanovení diagnózy astmatu v těhotenství, diferenciální diagnóza Diagnostika astmatu v těhotenství se v zásadě neliší od postupů mimo graviditu. Určité omezení platí pouze pro bronchoprovokační testy, které by měly být prováděny s velkou opatrností a to pouze tehdy, pokud jsou ke stanovení diagnózy bezpodmínečně nutné. Alergologické vyšetření nepřispívá k vlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá při identifikaci příčiny nebo spouštěčů astmatu). Omezujeme se na in vitro stanovení specifických IgE protilátek proti inhalačním alergenům v séru pacientky, abychom se vyhnuli riziku podávání adrenalinu v případě šokové reakce na kožní testy. V rámci diferenciální diagnózy je třeba vedle obvyklých diagnóz u těhotných žen vyloučit tzv. „fyziologickou dušnost v těhotenství“, jejíž etiologie souvisí se změnami tvaru hrudníku a s hyperventilací způsobenou hormonálně. Udává ji 70-80 % těhotných žen od 30. týdne gestace. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, se často vyskytuje také u pacientek se sinusitidou a s gastroesofageálním refluxem, které se vyskytují v graviditě mnohem častěji (viz níže).

Vliv astmatu na těhotenství

Je stále diskutována otázka, do jaké míry může bronchiální astma nebo jeho léčba ovlivnit zdárný průběh těhotenství, vývoj plodu a perinatální ukazatele a případně průběh porodu. Relativně velké prospektivní klinické kohortové studie, ve kterých byly sledovány léčené astmatičky, jejichž onemocnění bylo po celou dobu těhotenství pod dobrou kontrolou, neprokázaly u žen s astmatem zvýšené riziko nežádoucích perinatálních ukazatelů (jako jsou zvýšená perinatální mortalita, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasný porod nebo porod dítěte s nízkou porodní hmotností). Při nedostatečné kontrole astmatu během těhotenství je pro vývoj plodu nebezpečná hypoxie matky, přítomnost zánětlivých mediátorů v organizmu matky a snížená placentární perfúze s omezením přísunu živin plodu. Všechny tyto faktory mohou vést k omezení vývoje plodu a rozvoji perinatálních komplikací. Velmi často je rovněž diskutována otázka bezpečnosti antiastmatické léčby v těhotenství. Klinické studie prokázaly bezpečnost nejčastěji užívaných antiastmatik: inhalačních beta2-agonistů s rychlým nástupem účinku a inhalačních kortikosteroidů (IKS), zvláště budesonidu. Méně příznivé jsou výsledky při podávání orálních kortikosteroidů (preeklapsie, prematurity a rozštěpů rtů a patra), které proto v těhotenství indikujeme pouze v léčbě těžkého astmatu s rizikem těžkých exacerbací ohrožujících život matky i dítěte.

Vliv těhotenství na astma

Průběh astmatu během těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný, může se zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. U 2/3 žen se mění tíže astmatu v průběhu těhotenství. U 30 % žen, u kterých bylo astma na začátku těhotenství hodnoceno jako mírné, se v průběhu těhotenství změnilo na astma středně těžké nebo těžké. U žen se středně těžkým až těžkým astmatem bylo zaznamenáno více těžkých exacerbací. Za tři měsíce po porodu se astma se obvykle (v 75 %) vrací do původního stavu, jak bylo před graviditou. Změny jsou přičítány hormonálním výkyvům, změnám v hladinách histaminu a prostaglandinů v plazmě v průběhu těhotenství, ale i častějšímu výskytu rýmy s omezením nosní průchodnosti,často přítomnému gastroezofageálnímu refluxu u těhotných a zvýšení polohy bránice

Astma, těhotenství a kouření

Až 15-37 % žen v těhotenství kouří, bez ohledu na skutečnost, že kouření má řadu negativních vlivů v celém období gestace i na postnatální rozvoj dítěte. Kouření během těhotenství je odpovědné za 15 % všech předčasných porodů, za 150% vzestup celkové perinatální mortality. Kouření přispívá k nízké porodní váze, které byla pozorována častěji u dětí kouřících astmatiček než u dětí kuřaček bez astmatu. Normální rozvoj a funkce fetálních plic jsou při kouření matky redukovány, což má vliv na postižení funkce plic i v dospělosti. U dětí, jejichž matky v těhotenství kouřily, je prokazována vyšší prevalence astmatu a pískotů ve srovnání s dětmi žen, které v těhotenství nekouřily.

Péče o astma v těhotenství

Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit optimální léčbou astmatu jeho kontrolu a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte. Péče o bronchiální astma během těhotenství by měla být prováděna zkušeným týmem lékařů (praktický lékař, astmatolog, gynekolog) ve spolupráci s těhotnou ženou.

Globální strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních bodů:

1. objektivní zhodnocení klinického stavu matky a fétu.
2. kontrola spouštěcích faktorů, které přispívají k tíži astmatu
3. edukační a psychologická podpora
4. farmakologická léčba
5. specifická alergenová imunoterapie, pokud je indikována

1. Základem je porodnická péče s přesným výpočtem data začátku těhotenství. Sonografické vyšetření by mělo být provedeno u všech těhotných žen s astmatem v době mezi 16-18 týdnem gestace a opakováno po každé těžké exacerbaci astmatu. Ženy jsou seznámeny s nutností sledování denní aktivity dítěte („kopání“) od 26. týdne těhotenství. V případech, že je méně než 10 pohybů za hodinu, je potřeba informovat lékaře. Každá těhotná žena trpící astmatem by měla být podrobně klinicky vyšetřena. Na základě vyšetření testů funkce plic, frekvence příznaků astmatu, spotřeby úlevové medikace a podle dosavadní léčby je stanovena tíže astmatu. Gravidní astmatičky by měly být během těhotenství pravidelně kontrolovány v měsíčních intervalech astmatologem. Na návštěvách je potřeba znovu zhodnotit tíži a podle ní upravit léčbu.
2. Identifikace a vyloučení faktorů přispívajících k tíži astmatu („spouštěči astmatu“) mohou vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i k menší spotřebě medikace. Vedle obecně doporučovaných úprav domácího prostředí alergiků (odstranění roztočů, „domácích mazlíčků“ a vzdušných plísní) je třeba zdůraznit prevenci expozice infekci jako možnému spouštěči astmatických záchvatů. Je samozřejmostí okamžitý úplný zákaz aktivního i pasivního kouření. Pozn: Těhotným ženám se někdy dostává informace, že pokud jsou silné kuřačky, je v těhotenství vhodné kouření pouze omezit. Tato informace je zcela mylná a nemá žádné vědecké opodstatnění!
3. Edukace gravidní astmatičky musí být vedena tak, aby ji především zbavila obav před negativními následky jejího onemocnění a podávané léčby na vývoj plodu a porod. Je důležité zdůraznit význam a bezpečnost pravidelné léčby a naopak vysvětlit možná rizika až ohrožení dítěte při jejím vynechání. Pravidelný kontakt s lékařem a dobrá spolupráce gynekologa a astmatologa zvyšuje důvěru ženy a zabraňuje emotivnímu stresu, který může nastat zejména na základě zkreslených informací o škodlivosti léků v těhotenství. Psychologická intervence je poskytována poměrně často, protože narůstá počet žen s IVF (in vitro fertilizací), prvorodiček ve věku nad 30 let, žen s rizikovými graviditami pro souběžná jiná onemocnění. Potřeba psychiatrické intervence je vzácná.
4. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Při výběru léků je doporučováno se řídit kategoriemi bezpečnosti podle FDA (Food and Drug Administration). Je stanoveno 5 kategorií. (tab 1).

tab.1. FDA kategorie bezpečnosti

kategorie	zvířecí studie	humánní studie	užitek/riziko
A	negativní	negativní	ano
B	negativní	nejsou k dispozici	ano
B	pozitivní	negativní	ano
C	pozitivní	negativní	ano
C	nejsou k dispozici	nejsou k dispozici	ano
D	irelevantní	pozitivní	ano
X*	irelevantní	pozitivní	ne
*	kontraindikace

Většina antiastmatické medikace je kategorizována skupinou B a C, kde užitek medikace převažuje riziko (tab.2,3).

tab.2. Bronchodilatancia - podle FDA kategorií

název léku	obchodní název	FDA kategorie
terbutalin	Bricanyl	B
salbutamol	Buventol,Ecosal,Ventolin	C
ipratropium	Atrovent	B
theofylin SR	Afonilum,Euphyllin,Theoplus	C
salmeterol	Serevent	C
fromoterol	Atimos, Foradil,Oxis	C

tab.3. Léky preventivní (protizánětlivé) - podle FDA kategorií

název léku	obchodní název	FDA katergorie
cromony,nedokromil	Tilade, Cromolyn*	B
IKS-fluticason	Flixotide	C
IKS-beclomethazon	Ecobec, Beclomet	C
IKS-budesonid	Budiair, Giona, Pulmax, Pulmicort	B
p.o.kortikostroidy	Medrol, Prednison	C
Antileukotrieny	Accolate, Singulair	B
Omalizumab	Xolair	B
Fluticason+salmeterol **	Duaspir, Seretide	C
Budesonid + formoterol **	Symbicort	nemá kategorii
ciclesonide ***	Alvesco	nemá kategorii

* Cromolyn není již v ČR dostupný; ** fixní kombinace IKS a LABA v jednom inhalátoru. Symbicort je zatím užíván v USA jen krátce, proto není dosud kategorizován v systému FDA. Oba léky, které již svoji kategorizaci mají, se používaly dříve v oddělených inhalátorech; *** Alvesco (ciclesonid) je na trhu příliš krátkou dobu, nemá zatím FDA kategorii Kategorii B má budesonid, antileukotrieny, kromony a anticholinergika; Ostatní mají kategorii C (SABA, LABA, IKS jiné než budesonid a kortikosteroidy systémově podáváné (perorální a parenterální). Z IKS není registrován v USA ciclesonid a proto nemá stanovenou kategorii bezpečnosti. Co se týče užití fixních kombinací, pak kombinace fluticason a salmeterol má FDA kategorii C. Kombinace budesonidu s formoterolem je na trhu v USA příliš krátkou dobu, proto opět nemá FDA kategorii. Jelikož každý lék v oddělených inhalátorech je FDA kategorizován, lze analogicky tuto fixní kombinaci k léčbě astmatu použít.

Udržovací léčba v těhotenství je podávána podle obecně platných zásad stupňovité terapie. Pro zahájení léčby jsou v těhotenství některé léky preferovány: Z IKS je lékem volby Budesonid (kategorie FDA-B). Pacientky již léčené jinými IKS, mohou pokračovat v jejich užívání, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu nad astmatem před graviditou. Z beta-2-agonistů je preferován salbutamol (SABA) a salmeterol (LABA). Theofylin a antagonisté leukotrienových receptorů jsou považovány za alternativní, ale ne preferovaný výběr pro mírné perzistující astma nebo jako alternativní přídavná terapie k IKS. Pokud jsou podávány theofylíny, je třeba udržovat terapeutickou hladinu v séru matky 5-12 mcg/ml a hladinu monitorovat každý trimestr. Perorální kortikosteroidy jsou doporučovány pouze tam, kde riziko astmatu pod nedostatečnou kontrolou převažuje nad rizikem jejich nežádoucích účinků.

Akutní exacerbace

Akutní exacerbace astmatu je nutno zvládnout agresivnější terapií, než mimo graviditu, aby se zamezilo poklesu saturace kyslíku pod 95 % a ohrožení plodu hypoxií. V léčbě akutní exacerbace je doporučováno podání inhalačního beta-2 agonisty s rychlým nástupem účinku. Při neadekvátní odpovědi, je doporučeno přidat inhalačně bromid ipratropia. Pokud není odezva během první hodiny, podáváme intravenózní nebo orální kortikosteroidy. Systémové kortikosteroidy podáváme při exacerbaci vždy u pacientek kortikodependentních. Není-li významné zlepšení po této léčbě, je nutná hospitalizace. Během hospitalizace léčba pokračuje podáváním inhalačních beta-2 agonistů, kortikosteroidů a tekutin (příjem tekutin regulovat s ohledem na riziko akutního plicního edému). Součástí péče by mělo být pečlivé monitorování fétu. Theofylíny, u nás dosud často podávané, podle současných návodů doporučovány nejsou.

5. Specifickou alergenovou imunoterapii v těhotenství nezahajujeme. U pacientek s dobrou odpovědí na léčbu bez systémových reakcí během podávání je možné v již zavedené léčbě pokračovat, obvyklejší je však léčbu po průkazu gravidity ukončit.

Jak je třeba připravit nastávající matku a astmatem k porodu?

U pacientek bez komplikací astmatu a těhotenství, je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Před fyzickou zátěží spojenou s vlastním porodem lze doporučit inhalaci beta-2 mimetika – s rychlým nástupem účinku, krátkodobě působícího (SABA). Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálně (Prostin). Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestesie redukuje během porodu spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci. Měla by být upřednostněná před anestesií celkovou.

Důležitým předpokladem úspěchu je především plná informovanost těhotné, i všech lékařů a zdravotníků, kteří se na péči o pacientku podílejí. Sama těhotná žena s astmatem musí znát principy péče o astma v graviditě a nesmí dopustit, aby jí z neznalosti byly vysazeny léky nebo snížena kvalita péče.

MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D
Alergologie, interní hepatogastroenterologická klinika LF MU, FN Brno (bnovotna@fnbrno.cz)