Potravinové alergie - 2. část

Mezi lidmi stále přetrvává názor, že potravinová alergie je více doménou dospělého věku s manifestací převážně na kůži, a to v podobě vyrážky či otoků. Přitom se drtivá většina potravinových alergií manifestuje v dětském věku a nejvíce potravinových alergií najdeme u kojenců a batolat - a to na ty nejzákladnější potraviny. Vnímání potravinové alergie pouze jako obraz svědivé kopřivky patří historii. A nejde o pouhý vrchol ledovce. Potravinová alergie postihuje minimálně 2 procenta dětí do 1 roku, podle některých pramenů však můžeme očekávat výskyt až čtyřnásobně vyšší. V takovém případě bychom měli počítat s osmi kojenci ze sta, u kterých mohou být za jejich obtíže odpovědné bílkoviny původem z potravin – potravinové alergeny.

Předně si musíme uvědomit, že krátce po narození dochází přiložením dítěte k mateřskému prsu hned k několika mimořádným událostem. Pomiňme pro tuto chvíli nenahraditelný sociální kontakt formující budoucí vztah matka-dítě, pomiňme i nutričně-energetický význam vypitého mléka a věnujme se významným slizničním mechanismům, které startuje mateřské mléko v průběhu celého trávicího traktu.

Sliznice úst, jícnu, žaludku a především střev je totiž najednou a bezodkladně konfrontována doslova s miliardami drobných částeček z vnějšího prostředí, což je pochopitelně po opuštění mateřského bezpečí gigantický impuls pro mobilizaci imunitního systému novorozence. A dlužno říci, že je na toto setkání imunita zdravého dítěte více než dobře připravena. Více než polovina všech bílých krvinek dítěte je totiž seřazena v předních liniích celého trávicího traktu, vždyť každá z těchto mnoha miliard napolykaných částeček může být nebezpečným vetřelcem, může se jednat o jedovatou látku či infekční agresi. A imunita musí každou agresi včas rozpoznat, jinak by mohlo být zle. Představme si to jako přebírání hrášku Popelkou, resp. dělení zrna od plev. Signálem neškodnosti či naopak varování jsou již zmíněné bílkoviny střevního obsahu (na povrchu bakterií i virů, samotné toxiny, ale především mateřské bílkoviny i bílkoviny původem z mateřské potravy). Za normálních okolností se k většině bílkovin novorozenecká imunita zachová velkoryse, vstřícně a po přísné lustraci - tedy aktivním dějem - je vpustí  dál do systému. A jedná se o ty bílkoviny, které jsou mimo jiné i významným stavebním kamenem pro růst a vývoj dramaticky rostoucího dětského organismu. Jde o pestrou škálu mléčných albuminů, globulinů, ale i hormonů, enzymů i bílkovin s obrannými úkoly. Střevní imunita je uzná za neškodné – tomuto veskrze imunologickému ději říkáme orální tolerance. Odpovědnými jsou především lymfocyty s regulačními úkoly. Mezi tyto toleragenní lymfocyty patří kupříkladu imunokompetentní buňky označované jako Th3 lymfocyty, Tr lymfocyty, gama-delta lymfocyty, CD4+CD25+ lymfocyty a řada dalších, jejichž  úplné vyčíslení není zas až tak podstatné. Tyto specifické bílé krvinky svou produkcí  speciálních protizánětlivých imunologických působků - jako je IL-10 (interleukin 10) a nebo TGF-beta (transformující růstový faktor beta) -  tlumí až aktivně zastavují  imunologickou odpovídavost a tím dávají hodným bílkovinám jakousi propustku. Tento velmi silný pilíř orální tolerance je označován též jako imunologická anergie.

Možná se Vám začalo právem zdát, že už té teorie bylo dost, ale bez pochopení fyziologických pochodů neporozumíme chybám, vedoucím k potravinovým alergiím. Alergie je vlastně omyl imunity - selhání orální tolerance. V případě potravinové alergie obranyschopnost dítěte-pacienta z nějakého důvodu nenastaví imunologickou toleranci ke zcela konkrétním  potravinovým bílkovinám. Tím hlavním důvodem je genetika. Dítě se tak narodí s vrozenou dispozicí - s atopíí. Očekávat se to dá u potomků těch rodičů, kteří již nějakým atopickým onemocněním trpí, nicméně ani němá genetická zátěž není rozhodně výjimkou. Geneticky „popletená“  imunita dítěte zapojí pak do poznávání hodných bílkovin méně regulačních lymfocytů, ale bohužel více jiných imunokompetentních buněk, které jsou svou podstatou neregulační a mají tak úkoly agresivně obranné, jedním slovem likvidační. Pokud se například účastní pomocné lymfocyty Th2, dochází k alergické netoleranci I.typu s nadprodukcí alergických protilátek - specifických imunoglobulinů  (sIgE). A pokud se také zapojí pomocné lymfocyty Th1, Th17, eozinofily či neutrofily, setkáváme se s mechanismem nepoměrně složitějším, s imunopatologickou reakcí IV. typu, kde klíčovým nositelem, poslem i vykonavatelem alergické netolerance primárně zůstávají pomocné T-lymfocyty. Sliznice trávicího traktu i systému se v těchto případech nekontrolovaně zaplavuje proalergickými působky (jako jsou chemokiny, růstové faktory, leukotrieny, proteázy, interleukiny IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, IL-17, IL-18, IL-23 aj.). Pak může nastat a většinou se i nakročí k prvnímu kroku procesu, který chápeme jako atopický pochod („atopic march“), s následnou funkční i anatomickou devastací postižených tkání. Tyto biochemické i remodelační změny zobecňujeme pod pojmem alergický zánět. V případě potravinové alergie je tímto zánětem nejvíce postižena pochopitelně sliznice trávicího traktu (a to od úst až po tlusté střevo) se všemi možnými důsledky. Pokud potravinové bílkoviny částečně obejdou porouchanou imunologickou toleranci a dostanou se v nepřiměřeném množství až do krve, může dojít k systémovým projevům, setkáváme se pak s postižením kůže, dýchacími potížemi nebo dokonce s poruchami harmonického růstu, vývoje a chování.

Potravinovým alergenem může být jakákoli bílkovina rostlinného i živočišného původu, lidské-mateřské bílkoviny nevyjímaje. Nicméně stále nejčastějším vyvolavatelem alergie kojenců jsou živočišné bílkoviny kravského mléka a vaječného bílku, později (u starších kojenců a batolat) se obvykle přidávají bílkoviny mouky, sóji a ořechů. Některé bílkoviny jsou schopny ponechat si alergenní potenciál i po běžném zpracování trávicími enzymy, takže mohou vyvolávat obtíže až v nejnižších partiích trávicí trubice – v tračníku i v konečníku (viz níže – proktokolida).  Tento fenomén je důležitý také u dospělých žen, pokud se totiž tyto aktivní úseky bílkovin vstřebají do oběhu kojící matky, dostanou se snadno až do mateřského mléka. Kojené dítě - respektive imunita kojeného dítěte - je tak prostřednictvím stravy matky velmi brzy vystavena bílkovinám syrovátky kravské mléka, ovalbuminu vaječného bílku, parvalbuminu rybího masa či agresivním 2S-albuminům arašídu. Je-li obranyschopnost dítěte v pořádku, dojde k správné imunologické toleranci těchto bílkovin záhy po narození, jedná-li se však atopika, může dojít k rozvoji alergického zánětu a k manifestaci choroby imunologické povahy. Dnes víme, že je takto postiženo okolo půl procenta všech plně kojených dětí. Nejdůležitějšími spouštěči se jeví bílkoviny hovězí syrovátky, různé bílkoviny obilovin a v jiných světadílech i bílkoviny luštěnin včetně sóji a podzemnice olejné. 

Jaké příznaky můžeme očekávat u malých dětí?

TRÁVICÍ TRAKT (gastrointestinální trakt – GIT)

U kojených i nekojených dětí to bývají obtíže související s postižením toho kterého úseku trávicí trubice.

1. pokud se alergický zánět rozvijí v horních partiích GIT s převahou postižení jícnu, jde o zánět jícnu - ezofagitidu:
   • dítě má „refluxové“ obtíže, ale pozor - o pravou návratnou nemoc jícnu (GERD) s poruchou funkce jícnových svěračů pochopitelně nejde, obtíže mají podstatu v přecitlivělosti k potravinovým bílkovinám
   • dyskomfort při polykání (polykání obtížné, nejspíš i bolestivé)
   • zvýšené slinění, mapovitý jazyk
   • ublinkávání, popřípadě zvracení
   • neklid, pláč a poruchy spánku (plynoucí mimo jiné z lokálního tlaku, z bolestí a nakonec i z chronického nenasycení)
   • nechutenství a nakonec i neprospívání (tento nález bývá jak samostatnou diagnózou, tak je čím dál tím častěji nacházen i u špatně kompenzovaného kojeneckých astmatu).
2. pokud jde o postižení žaludku, jde o gastritidu:
   • obtíže velmi podobné ezofagitidě, dyskomfort (resp. pocit tlaku, bolesti) se ale rozšiřuje i na oblast břicha
   • možné jsou i koliky
   • V případech ezofagitidy  i gastritidy jedinou správnou diagnostickou metodou je  ezofagogastroduodenoskopie příslušnou optikou s odběry vzorků k průkazu alergického zánětu. To se pochopitelně v případě nejmenších dětí provádí jen velmi obtížně, rutinní vyšetřování očekávat rozhodně nemůžeme. V biopsii postižené sliznice se nachází více lymfocytů a také eozinofilů, odtud často používaný název eozinofilní ezofagitida či gastritida. Děti se většinou léčí „naslepo“ málo účinným antirefluxním režimem, ale rozhodující je eliminační  dieta kojící matky či eliminační dieta nedostatečně kojeného dítěte. Medikace logicky příliš nepomáhá, zkouší se deflatulencia – například SAB simplex, prokinetika – například Prepulsid, blokátory protonové pumpy – nejpoužívanější je generikum omeprazol. Určité dílčí úspěchy lze snad očekávat při nasazení střevních probiotik. V případě, když eliminační dieta (kravské mléko, mouka, sója….) obtíže nevyřeší, jsou indikována náročnější vyšetření. Pozor - podobné obtíže mohou být také jiného původu, jako jsou vrozené vady trávicího traktu či metabolismu, ale nesmíme opomenout ani možné vrozené či získané infekce.
3. pokud jde o přítomnost zánětu s převahou ve střevech, jde o enteritidu až enterokolitidu:
   • břišní dyskomfort (plynatost, bolesti, křeče a především klasické koliky)
   • akutní průjmy (mohou vést k vážné dehydrataci i po několika málo hodinách, obvykle se zamění s průjmy infekční etiologie)
   • chronické průjmy
   • hlen i krev ve stolici (natrávená i čerstvá, často i větší množství)
   • neprospívání, možný i úbytek na váze
   • chudokrevnost a jiné projevy nedostatečné výživy (alergický zánět je příčinou sekundární malaborbce, nejde tedy zdaleka jen o poruchu vstřebávání železa, ale i jiných mikronutrientů, hořčíku, vápníku apod.)
4. pokud je postižena pouze sliznice konečného úseku tračníku, hovoříme o proktitidě:
   • krev ve stolici (v podobě nitek na povrchu stolice, která vypadá jinak normální)
   • popřípadě jde jen o okultní-skryté krvácení (krev vidět není, lze jí prokázat pouze testy)

U tohoto onemocnění, na rozdíl od předchozích, postrádáme celkové příznaky, dítě je obvykle spokojené, klidné, dobře pije i spí, prospívá. Jde o nejčastější projev imunologické reakce na potravinovou bílkovinu, která se v 60 procentech objevuje u plně kojených, pouze ve 40 procentech u dětí na dokrmu či umělé výživě. Toto vcelku banální onemocnění se má objevit nejpozději do 12 týdnů života dítěte a obvykle po nasazení diety bez hovězích bílkovin  (matka, popřípadě i dítě) nejpozději do 3 dnů mizí. Po zpětné expozici se naopak opět krev ve stolici objeví. Komplikovanější bývá alergická proktokolitida, v těchto případech  nebývá dieta bez kravských bílkovin úspěšná ani po několika týdnech. Někdy naopak pomůže dieta jiná - například bezmoučná. V některých případech je potřeba cílenějšího vyšetřování:  krom mikrobiologického vyšetření stolice, KO, CRP, koagulací a základní orgánové biochemie, je potřeba cíleného imunologického pátrání (sIgE, autoprotilátky) a kožního testování s nativními bílkovinami (bodové „prick“ testy či náplasťové „patch“ testy). Výjimečně se neobejdeme bez koloskopie s biopsií, alergická kolitis může totiž ve zcela ojedinělých případech imitovat mnohem vážnější střevní onemocnění - nespecifický střevní zánět (podoba ulcerózní kolitis či morbus Crohn). Léčba je opět v eliminaci příčinné bílkoviny (ve více než 50 % jde o bílkovinu původem z kravského mléka), běžně se přidávají probiotika. U nekojených dětí  předepisujeme mléka s vysoce zpracovanou bílkovinou (extenzivní hydrolýza), v ojedinělých případech pomůže až preparát s volnými aminokyselinami (výrobek firmy Nutricia a nověji i Nestlé). Naprosto výjimečně se situace vyřeší až vysazením kojení, popřípadě medikamentózním potlačením patologické imunologické reakce (imunosuprese systémovými kortikosteroidy či pomocí moderní biologické léčby za použití metabolického bloku prozánětlivých cytokinů či jejich receptorů). 

KOŽNÍ PROJEVY

AKUTNÍ

Časnými příznaky potravinové alergie malých dětí bývá kopřivka, mnohem vzácněji podkožní otoky (angioedemy).  Kopřivka se objevuje bezprostředně po kontaktu a to v místě potřísnění, nejčastěji kolem úst. Otoky u kojenců obvykle doprovází až vážnější generalizovanou kopřivku, a to s určitým odstupem od požití. Zcela výjimečně tato systémová kožní reakce může přejít v obávanou anafylaxi. Léčbou je přísná eliminace osudové bílkoviny, v drtivé většině se jedná o bílkovinu kravské mléka či vaječného bílku. Znepokojivé je pozorování, že v posledních letech stoupá i u malých dětí akutních reakcí i na prognosticky rizikovější potravinové alergeny – na ořechové a rybí bílkoviny.

CHRONICKÉ 

Jde vlastně o jediné onemocnění, o atopický ekzém (o atopickou dermatitidu, AE/AD). Jako příčina kojeneckých AE/AD jsou potravinové alergeny obviňovány až v třetině případů, zvláště u těch nejtěžších forem. Problematika je natolik závažná, že se stane předmětem samostatné kapitoly některého z dalších pokračování. 

RESPIRAČNÍ OBTÍŽE

Odhaduje se, že až jedna třetina kojeneckých recidivujících obstrukčních bronchitid (resp. právě vznikajícího atopického astmatu) bývá startována a nakonec i udržována imunologickou reakcí, na jejímž počátku mohou být potravinové alergeny. V případě evropských kojenců půjde nejčastěji o alergeny kravského mléka. To rozhodně není zanedbatelný počet malých dětí, kterým nemusí a také obvykle ani nepomáhá nejmodernější protizánětlivá léková strategie, ani antirefluxní medikace. Ke zlomu klinického obrazu dochází překvapivě až po eliminaci podezřelého alergenu (kravského mléka), s následným nasazením mléčného preparátu s vysokou hydrolýzou či přímo preparátu z aminokyselin. Na tuto stále méně známou příčinu recidivujících respiračních obtíží malých dětí je třeba pomýšlet především v případech pozitivní rodinné anamnézy a již zmíněného selhání protizánětlivé léčby i léčby refluxu.   

MUDr. Martin Fuchs