Globální strategie diagnózy a péče o astma u dětí ve věku do 5 let

Globální iniciativa pro astma (GINA) každoročně reviduje svá doporučení pro management astmatu u pacientů různých věkových skupin. Pro děti do 5 let věku GINA v nedávné době vydala novou koncepci pro diagnostiku, strategii léčby a monitoring této chronické nemoci s důrazem na mnohá specifika v této věkové kategorii.

Současná koncepce astmatu jako chronického zánětlivého onemocnění dýchacích cest se zvýšenou bronchiální reaktivitou a klinickými projevy vyplývajícími z obstrukce v periferních dýchacích cestách se týká i nejmenší věkové skupiny pacientů. Epidemiologické studie odhalily velké množství rizikových faktorů, které se ve větší nebo menší míře mohou spolupodílet na vzniku onemocnění, zejména jedná-li se o geneticky predisponovaného jedince. Zejména co se některých alergenů týče, často platí, že čím dříve je navozena alergická senzibilizace, tím vyšší je riziko rozvoje astmatu v pozdějším věku. Z aeroalergenů se nejvíce uplatňují alergeny domácího prostředí, i když nová koncepce GINA na základě několika recentních studií zpochybňuje dosud tolik zdůrazňovanou úlohu alergenů roztočů a domácích zvířat. Zejména nejsou dosud k dispozici prověřená data, která by jednoznačně potvrdila prospěšnost či škodlivost přítomnosti zvířat v domácím prostředí dítěte. Rovněž otázky vztahu výživy a rozvoje astmatu nejsou dořešeny, navzdory všem pozitivům kojení v časném dětském věku se dosud neprokázala jednoznačná preventivní úloha kojení v souvislosti s pozdějším rozvojem perzistujícího astmatu. Významná korelace však naopak existuje mezi kouřením matky v době těhotenství a v následném období s nástupem astmatu u dítěte, jelikož expozice tabákovému kouři je významně spjatá nejenom s vyšším rizikem rozvoje této nemoci, ale i s významnou redukcí plicních funkcí v pozdějším věku. Podobně i časná expozice dalším znečišťujícím látkám v prostředí vykazuje vysokou korelaci se zvýšeným rizikem nástupu astmatu, jeho závažnějšího průběhu, případně vzniku námahové dušnosti. GINA ve svém dokumentu zmiňuje taktéž dosud nedořešenou otázku tzv. "hygienické hypotézy" a vliv dalších, zejména psychosociálních faktorů potenciálně ovlivňujících vznik a další průběh onemocnění. Protože každý pacient je jedinečný, je často obtížné stanovit přesný podíl jednotlivých rizikových faktorů na vzniku astmatu u malého dítěte. Každý rodič by se ale měl sám snažit do prostředí a života svého dítěte implementovat alespoň několik základních preventivních opatření, která zahrnují především co nejnižší míru expozice dítěte znečišťujícím látkám v ovzduší, zejména tabákovému kouři, dále snahu o uvážlivou a pouze v indikovaných případech podávanou antibiotickou léčbu a zajištění klidného a pečujícího rodinného prostředí, ve kterém dítě vyrůstá.

Diagnostika bronchiálního astmatu u malých dětí je velmi specifickou kapitolou, protože základní klinická symptomatologie charakteristická pro astma (pískoty na hrudníku, kašel a dušnost) je v nízkém dětském věku velmi často přítomna u nejrůznějších infekcí dýchacích cest a nemusí tedy souviset s bronchiálním astmatem. Příznačnější pro diagnostiku však může být, pokud se tyto obtíže objevují opakovaně, častěji v nočních nebo časných ranních hodinách a je pozitivní rodinná anamnéza astmatu zejména u prvostupňových příbuzných. Protože neexistuje specifický test potvrzující astma v této věkové skupině (provedení funkčního vyšetření plic je často nemožné nebo jen omezeně interpretovatelné), doplňkové informace nám mohou poskytnout i alergologické testy na přítomnost atopie, RTG snímek hrudníku a nebo terapeutický pokus s evaluací následné odpovědi na inhalační léčbu. Dokument GINA dále uvádí přehlednou diferenciální diagnostiku rekurentních respiračních obtíží u malých dětí, kterou je nutno zvažovat zejména při nedostatečném nebo žádném efektu nasazené léčby. V současné době probíhá několik velkých studií, které se snaží identifikovat rizikové znaky přítomné u dětí se zvýšeným rizikem vzniku astmatu. Autoři těchto studií již navrhli několik tzv. "fenotypů" nemoci, které jsou však ještě stále předmětem rozsáhlejšího bádání stejně jako snaha o stanovení tzv. "rizikového fenotypu" predisponujícího malé dítě k rozvoji bronchiálního astmatu.

Co se managementu a farmakologické kontroly astmatu týče, doporučení GINA nadále jednoznačně upřednostňují protizánětlivou inhalační léčbu již od nejmenších věkových skupin. Systémové podání glukokortikoidů by mělo být vyhrazeno pouze pro krátkodobou léčbu akutních exacerbací nemoci do dosažení stabilizace stavu pacienta. Kategorie léčebných přípravků jsou v zásadě stejné jako ty používané u starších astmatiků, rozdíl je zejména ve způsobu podání, batolatům a předškolním dětem podáváme inhalační léky v tekuté formě výlučně přes nástavec (velmi malým dětem lze léky podávat i v nebulizaci), který při správném způsobu použití zajistí dobrou distribuci farmaka do periferních bronchů, čímž zaručí jeho účinnost s minimálními vedlejšími efekty. Z tohoto důvodu je nesmírně důležitá pečlivá a srozumitelná edukace rodičů pacienta, aby se zabezpečila jejich efektivní spolupráce s ošetřujícím lékařem, která je nezbytná pro další kontrolu a monitoring nemoci.

Nový dokument GINA v závěru stručně shrnuje doporučení pro dlouhodobou preventivní terapii astmatu u malých dětí včetně léčby akutních exacerbací. Cílem pravidelné udržovací terapie je dlouhodobá kontrola nad astmatem. Při dobré spolupráci zdravotníků a rodičů/pečovatelů je u velké většiny dětí do 5 let věku tento cíl možné dosáhnout. Všechna doporučení uvedená v novém dokumentu GINA vycházejí z nejnovějších poznatků získaných v širokém spektru klinických studií. Tato doporučení mají sloužit jako základní reference pro management onemocnění v této věkové skupině. Podle populačních a individuálních charakteristik různých pacientů pak lze tuto základní strategii přizpůsobit konkrétním podmínkám podle zvyklostí příslušného zdravotnického zařízení.

MUDr. Katarína Beránková

Dětská pneumologie

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha