Alergická rýma - 2. díl

Léčba alergické rýmy

Nejúčinnější motodou léčby alergické rýmy (a alergie obecně) je odstranění alergenu. Z povahy alergického onemocnění vyplývá, že potíže jsou vyvolávány kontaktem s látkou, na kterou je pacient přecitlivělý. Bez přítomnosti alergenu se imunitní systém alergika chová stejně, jako u zdravého člověka.

Existuje celá řada doporučení, jak omezit kontakt s jednotlivými typy alergenů. Po vyšetření a specifikaci alergie obdrží pacient v alergologické ambulanci obvykle návody na zařízení a údržbu bytu, je-li přecitlivělý na roztoče, pokyny, jak se chovat v pylové sezóně, aby snížil expozici pylům, na které potraviny si má dávat pozor a celý balík dalších užitečných rad obecně platných pro alergiky. Bezalergenový režim u alergiků nezahrnuje pouze odstranění alergenů, na něž je prokázána přecitlivělost. Každý alergik je zvýšeně náchylný k další senzibilizaci. Měl by se proto preventivně vyhýbat trvalému kontaktu s látkami, o nichž je známo, že často alergii vyvolávají. U pacientů s chronickou alergickou rýmou navíc platí doporučení vyhýbat se agresivním inhalačním vlivům, které poškozují sliznici dýchacích cest (extrémním teplotám, prašnosti, dráždivým výparům, cigaretovému kouři, apod.)

 Některá doporučovaná opatření jsou pro pacienty velmi nepopulární. Například domácí zvířata by neměla být chována v bytě alergiků ani tehdy, když nevyvolávají žádnou reakci. Zvířata sama, jejich krmení, výměšky, i prach a pyly, které zanášejí do bytu z venkovního prostředí, jsou zbytečným zdrojem celé řady alergizujících látek. Alergeny jsou přítomny nejen v srsti, jak se většila lidí mylně domnívá,  ale také ve slinách, produktech kožních, mazových a potních žláz, olupující se kůži a výkalech. Zvlášť nevhodné jsou kočky, jejichž produkty jsou pro alergiky mimořádně nebezpečné. Člověk s dispozicí k alergické reakci se velmi snadno senzibilizuje kočičím alergenem a tato senzibilizace většinou vede rychle k rozvoji astmatu. Alergická rýma je obvykle prvním stupněm na této cestě. Nosní potíže, které vznikají v přítomnosti zvířete doma, jsou často jen nenápadné a vlastně jako by se samotným zvířetem ani nesouvisely, protože jeho alergeny jsou v bytě rozptýleny všude. Pacienti často rýmu  velmi dlouho tolerují a lékaře vyhledávají až když se dostaví první záchvat dušnosti.

Zde je potřebné zdůraznit, že informace o tom, že alergii zabráníme, pokud budeme se zvířaty v těsném kontaktu a budeme žít v hygienicky horších podmínkách, nejsou přesné a nedají se v praxi využít. Objevily se na základě některých epidemiologických sledování a mají význam pouze teoretický. V současné době je omezení kontaktu s alergeny jediná spolehlivá cesta, kterou je možno alergikům doporučit!

Na svoji alergickou dispozici musí alergik pamatovat trvale, zvláště v období, kdy se rozhoduje k závažným životním krokům, jako je stěhování, zařizování bytu nebo  volba povolání.  Je nezbytně nutné, aby se poradil se svým lékařem, zda vybrané zaměstnání je pro něho vhodné a zda není spojeno s rizikem další alergizace nebo zhoršení stávajícího onemocnění. Nevhodná volba při výběru povolání na konci školní docházky se bohužel často projeví až po několika letech, kdy bývá obtížné zvolený obor měnit.

Velká část alergických pacientů  trpí dlouhodobě mírnými obtížemi - v případě alergické rýmy například posmrkáváním, trvalou potřebou kapesníku, občasným ucpáním nosu, hlavně poránu nebo v noci, někdy i pocitem zahlenění hrdla zatékajícím sekretem. Často jsou tyto potíže přijímány jako nutné zlo, někdy  dokonce považovány za normální. Příčinou mírných chronických obtíží je, že alergeny působící v malé míře trvale na organizmus alergického člověka udržují v jeho tkáních – především na sliznici dýchacích cest - mírný zánět. Ten jednak může udržovat trvalý nepříjemný pocit na sliznicích, ale současně způsobuje zvýšenou reaktivitu i na celou řadu dalších podnětů, které nemají povahu alergenů ( například chlad, cigaretový kouř, intenzivní vůně a podobně). Trvalý alergický zánět je také příčinou toho, že při opakovaných setkáních s alergeny postačuje jejich velmi malé množství k tomu, aby rychle vznikly silné alergické potíže. Chronická rýma obvykle probíhá v určitých vlnách, kdy se střídá období zhoršení s obdobím zlepšení  nebo i vymizení nosních obtíží. Záleží přitom na prostředí, ale i na celkové kondici pacienta. U většiny alergiků kopírují tyto etapy roční období ( mají sezónní výskyt).

U pacientů s dlouhodobými nepříjemnými nosními projevy  a s chronickou alergickou rýmou závažnější intenzity (středně těžkou a těžkou) se neobejdeme bez podávání medikamentů. Je třeba zdůraznit, že neexistuje zázračný lék, který by dokázal alergické onemocnění, tedy ani alergickou rýmu definitivně vyléčit. Máme však k dispozici širokou škálu velmi účinných a bezpečných léků, s jejichž pomocí jsme schopni utlumit nepříjemné příznaky. Říkáme, že udržujeme onemocnění pod kontrolou.

Pokud se  obtíže objevují jen občas, můžeme použít - také jen občas, podle potřeby - léky, které je utlumí. Nejčastěji volíme systémová antihistaminika ve formě tablet, u dětí sirupu, případně antihistaminika topická, místní, která vstříkneme do nosu nebo kapeme do očí. Nástup účinku moderních léků této skupiny je velmi rychlý, při užití topické formy působí prakticky ihned. Antihistaminika lze použít pouze podle potřeby k potlačení občasných obtíží. Pokud plánujeme činnost, nebo pobyt, při kterých se dostáváme do kontaktu s alergenem, užijeme je už preventivně dopředu.

Jsou-li potíže dlouhodobé  a víme, že alergen nelze odstranit z prostředí, takže je třeba léčit trvalý alergický zánět, volíme léky k pravidelnému soustavnému užívání. I zde lze použít moderní druhy antihistaminik, nikoli však jednorázově, ale soustavně dlouhodobě – po celé období, kdy jsme alergenu vystaveni (například po celou pylovou sezónu). Obvykle postačuje užívání v jedné denní dávce. Při pravidelném soustavném užití moderních antihistaminik, která jsou do určité míry schopna tlumit alergický zánět, udržujeme alergické projevy pod trvalou kontrolou a vyhneme se prudkým atakám zhoršení s nutností užívat vysoké dávky léků. Výrazně se tak zvyšuje kvalita života pacienta s alergickou rýmou.

Pokud jsou potíže silné, zvláště převládá-li neprůchodnost nosu, volíme další protizánětlivé léky nejčastěji ze skupiny topických nosních kortikosteroidů, které jsou velmi účinné v odstranění všech nosních obtíží.

Kortikosteroidy mají nejsilnější efekt na alergický zánět, ale nepůsobí jen tam. Při podávání v tabletách nebo injekcích, zasahují do různých dějů v organizmu a vyvolávají celou řadu nežádoucích účinků. Naštěstí pro alergiky byla objevena možnost jejich podávání přímo do místa alergické reakce ( inhalace do průdušek, aplikace do nosu, masti a roztoky na kůži nebo do oka). Tato cesta podávání má velkou výhodu nejen v tom, že se lék v účinném množství dostane na správné místo, ale v případě kortikosteroidů je hlavní výhodou to, že se nevstřebává do celého organizmu a nemůže tak vyvolávat škodlivé nežádoucí účinky. Tyto velmi účinné protizánětlivé léky jsou tedy v doporučovaných dávkách zcela bezpečné a mohou se užívat dlouhodobě, dokonce i celý život. Je samozřejmé, že jejich podávání musí řídit a kontrolovat lékař. Dříve velmi rozšířené (a oprávněné) obavy ze systémové kortikosteroidní, (hormonální) léčby, jsou dnes při  místním podávání zcela neopodstatněné.

Uvedené dvě skupiny léků užíváme v léčbě alergické rýmy nejčastěji. Mohou být nahrazeny nebo doplněny léky z dalších skupin - záleží na individuální volbě pacienta nebo lékaře. U pacientů se současným onemocněním astmatem někdy podáváme antileukotrieny v tabletové formě. Topicky podávané kromony (do očí a nosu) mají preventivní protizánětlivý účinek podobně jako kortikosteroidy, ale jsou mnohem slabší a musí se podávat několikrát denně. Jejich užití proto v poslední době klesá, stále jsou však oblíbené v léčbě rýmy u dětských pacientů. 

Velmi často se setkáváme mylným názorem, že všechny léky podávané intranazálně, jsou hodnoceny jen jako „nosní kapky“. Jejich vliv je podceňován a při nesprávném užívání se ani nemůže uplatnit. Přitom topické nosní steroiody jsou nejúčinnější formou léčby vůbec – nikoli však při jednorázovém podání.

Při užívání kterékoli topické nosní formy léku je důležitá také technika  aplikace  do nosu, která vyžaduje nácvik při prvním předepsání léku a občasnou kontrolu v průběhu léčby (stejně jako v případě inhalačních léků u astmatu).

V rámci dlouhodobé péče o nosní sliznici u pacientů s chronickou rýmou nesmíme zapomínat ani na podpůrnou léčbu nosní dutiny. Sem patří výplachy různými roztoky (např. vincentkou nebo mořskou solí), které působí na sliznici velmi příznivě a lze je zařadit do denní hygieny.

Naopak je nutné varovat před neuváženým dlouhodobým užíváním volně prodejných léků, zejména nosních kapek a sprejů určených k rychlému odstranění nosní neprůchodnosti. Tyto léky vedou při užívání delším než 10 dní k návyku, který se postupně prohlubuje, a paradoxně způsobují časem  zhoršení rýmy a silné ucpání nosu. Bohužel je tato tzv. „rhinitis medicamentosa“ velmi špatně ovlivnitelná jakoukoli další léčbou. 

Stejně tak je na místě varovat před různými druhy přírodní medicíny. Alergická rýma, podobně jako celá řada dalších chronických nevyléčitelných chorob, je velmi příznivým terénem pro působení nejrůznějších  propagátorů alternativních forem léčby. Některé z nich mohou mít racionální jádro a mohou přinést i úlevu. V alergologické praxi se však často setkáváme spíše s opačnými výsledky léčitelských postupů. Různé „zaručené recepty“ na zdravou přírodní medicínu mohou být pro alergika dokonce i velmi nebezpečné, protože bylinná medicína může obsahovat právě ty složky, které vyvolají prudkou reakci.

Každý pacient by si měl uvědomit, že léky a léčebné prostředky, které je možno zakoupit v lékárně bez předpisu, většinou nepodléhají přísným pravidlům závazným pro zacházení s léky skutečnými. Oficiální volně prodejné léky jsou určeny pro rychlé řešení v kritických situacích, nikoli k dlouhodobému podávání bez kontroly lékařem. Ostatní přípravky mohou a nemusí prospívat, ale mohou dokonce i škodit. Jejich užití by mělo být vždy konzultováno s lékařem, který má k dipozici  výsledky vyšetření, zná i celkový zdravotní stav pacienta. Každý lékař  musí být informován o všech chorobách, kterými pacient trpí a o všech lécích, ketré užívá, aby mohl zabránit interferencím, o jejichž rizku nemůže laik, přicházející s „banální rýmou“, vůbec vědět.  Dlouhodobý léčebný plán pro alergika navrhuje lékař individuálně na základě vyhodnocení všech dostupných údajů a plně zodpovídá za jeho účinnost, ale i bezpečnost pro pacienta.

Součástí tohoto plánu je v některých případech  také specifická alergenová imunoterapie , někdy nazývaná „vakcína“. Tato léčba se mechanizmem svého účinku odlišuje od běžných léků, můžeme ji spíš přirovnat k očkování. Jedná se vlastně o řízené podávání alergenu, na který je pacient přecitlivělý, v podkožních injekcích nebo kapkách (nově se připravují i tablety) pod jazyk. Cílem je změna odpovídavosti  imunitního systému alergika a navození tolerance tohoto alergenu. Vlastně se tak snažíme vyléčit podstatu onemocnění. U pacientů s alergickou rýmou , zejména při prokázané přecitlivělosti na pyly a roztoče, dosahujeme při užití alergenové imunoterapie velmi dobrých výsledků. Většinou už po prvním roce pozorujeme zmírnění nosních příznaků,  omezení nutnosti užívat ostatní léky a potvrdil se i preventivní ochranný vliv na rozvoj průduškového astmatu. Kvalitní alergenová imunoterapie je náročný způsob léčby, který vyžaduje dlouhodobou dobrou spolupráci lékaře a pacienta. Posouzení její vhodnosti pro konkrétního pacienta je úkolem alergologa, který ji také provádí.

Při posuzování účinku léků a léčebných postupů užívaných v léčbě alergické rýmy si musíme uvědomit, že každá léková skupina má jiný mechanizmus působení a musíme proto vědět, co od ní můžeme očekávat. Velmi často užíváme různé kombinace léků, jejichž účinky se vzájemně doplňují.U různých pacientů se může vyskytnout individuální odezva na podávané léky. Proto je třeba v některých případech vyzkoušet více druhů, třeba i z jedné lékové skupiny, než najdeme optimální řešení. Pokud se to podaří, je důležité léčebný režim dodržovat dlouhodobě a přizpůsobovat ho momentálnímu stavu onemocnění.

Pamatujme:

Neužívání doporučené léčby je pro alergika nepochybně mnohem škodlivější než (neopodstatněně) obávané vedlejší účinky léků nebo tzv. „závislost“ na léčbě.

Pacient dlouhodobě léčený pro chronickou alergickou rýmu by měl být sledován lékařem. Stav nosní sliznice je třeba kontrolovat zejména při dlouhodobém podávání léků přímo na sliznici nosu. V souladu s moderním mezinárodním doporučením je vhodné kontrolovat také hodnoty funkce plic, aby se včas zachytily případné signály rozvíjejícího se astmatu.