Alergická rýma - 1. díl

Charakter onemocnění a stanovení diagnózy

Alergická rýma patří k nejrozšířenějším onemocněním dýchacích cest. Každý čtvrtý až pátý z nás trpí nosními obtížemi, které mohou být trvalé nebo jen občasné. Mnozí pacienti je považují za zcela běžnou součást svého života a ani je nenapadne, že by se mohli léčit. Jiní – a to je horší – nakupují různé kapky do nosu, aby mohli volně dýchat nosem, především v noci, kdy zablokovaný nos brání klidnému spánku. Většinou netuší, že si dlouhodobou aplikací rychle působících kapek a sprejů ještě více poškozují nosní sliznici a přivolávají zbytečné komplikace.

Alergická rýma se obvykle projevuje jako záchvaty kýchání s vodnatým výtokem a svěděním nosu. Někdy se přidávají i oční potíže – alergický zánět spojivek a svědění patra a krku. Pokud jsou potíže časté nebo vyvolávající faktor (spouštěč) působí soustavně dlouhou dobu, může se charakter potíží změnit a zcela převládne neprůchodnost nosu. Ucpaný nos patří k nejobtížnějším a nejhůře snášeným příznakům chronické rýmy. Vede k nezdravému dýchání ústy a často je příčinou vzniku dalších komplikací, např. ztráty čichu a omezení chuťových vjemů, vysychání hrdla, bolestí v krku, dráždivého kašle a v některých případech může podporovat i rozvoj bronchiálního astmatu.

Dlouhotrvající soustavná alergická rýma (označujeme ji perzistující alergická rýma) velmi výrazně zhoršuje kvalitu života. Narušuje spánek i schopnost soustředit se v bdělém stavu. U dětí je příčinou špatných výsledků ve škole a u dospělých přináší problémy v zaměstnání i při společenských kontaktech. Pacienti s chronickou rýmou se cítí unaveni, stěžují si často na bolesti hlavy, celkovou nevůli a celou řadu dalších komplikací. Odborně provedené klinické studie, které se zaměřují na hodnocení kvality života u pacientů s různými chorobami, překvapivě prokázaly, že zdánlivě banální rýma má negativní vliv na celkovou pohodu a kvalitu života v míře srovnatelné s chorobami, o jejichž závažnosti nelze pochybovat.

Příčinou pravé alergické rýmy je přecitlivělost na některý alergen, obvykle přítomný v inhalovaném vzduchu. Nejdůležitější alergeny jsou obsaženy na povrchu pylových zrn a přecitlivělost na ně způsobuje rozvoj vůbec nejčastějšího typu alergické rýmy – sezónní, pylové. Podobné potíže jako pyly vyvolávají i spory plísní, které poletují v přírodě a jejichž počet stoupá především ve vlhkých teplých dnech. Pylová zrna jsou naopak zdrojem potíží spíše v teple a suchu, kdy stoupají vzhůru a dostávají se do zóny dýchání stojícího člověka. V naší zeměpisné šířce jsou lidé přecitlivělí nejvíce na pyly travin a obilí, pyly jarních stromů a plevele, kvetoucí ve druhé polovině léta.

Málokdo ví, že pylová sezóna u nás je ve skutečnosti velmi dlouhá, obvykle od konce února do října. Za extrémních teplotních podmínek, s nimiž jsme se setkali například letos, se pyly jarních stromů vyskytovaly ve vzduchu v míře dostačující k vyvolání alergických obtíží už v lednu. Z celého roku tak vlastně zbývají pouhé 3 měsíce, kdy pyly ve venkovním ovzduší nejsou přítomny vůbec. I polinóza proto u některých pacientů může být téměř celoročním onemocněním.

Pyly a plísně jsou zdrojem potíží v přírodě. Nebezpečné alergeny však nacházíme také v interíérech, především v domácím prostředí. Nejzáludnějším zdrojem alergenů, přítomným v každé domácnosti, jsou pouhým okem neviditelní roztoči. Nedělejme si iluze, že náš vzorně uklizený byt není těmito členovci osídlen. Jejich počet můžeme omezit, ale úplně je vymýtit nelze. Líbí se jim hlavně v postelích, kde mají ideální podmínky pro život - teplo, vlhko a dostatek obživy v podobě šupinek naší olupující se kůže. V méně udržovaných domácnostech je najdeme v hojném počtu také v čalouněném nábytku, kobercích, plyšových hračkách – zkrátka všude, kde se udržuje prach.

Pokud v bytě s člověkem žijí domácí zvířata, bývá i počet roztočů vyšší. Obtíže u alergiků vyvolávají roztoči nejen zaživa, protože nejvíce alergenů je přítomno v jejich výměšcích, ale i fragmenty jejich mrtvých těl. Při likvidaci roztočů tedy nestačí použít akaricida (přípravky k hubení roztočů), ale je třeba jejich zbytky mechanicky odstranit – důkladným vyklepáním nebo vysátím.

Další nebezpečí pro alergiky v domácnosti představují domácí zvířata. Alergizující látky nejsou přítomny pouze v jejich peří nebo srsti, jak se často pacienti domnívají, ale i ve slinách, výkalech a šupinkách kůže a produktech kožních mazových a potních žlázek. Informace o tom, že některá domácí zvířata (například psi naháči nebo činčila) jsou pro alergiky bezpečná, se tedy nezakládají na pravdě. Problém s chováním domácích zvířat u alergiků je v tom, že v době, kdy si pacient zvíře kupuje, na ně obvykle ještě senzibilizován není, ale potíže se rozvíjejí až po různě dlouhé době těsného kontaktu. Latence může být podle intenzity přecitlivělosti několik týdnů, měsíců i let.

Uvedené alergeny (a mnohé jiné, které se však na vzniku nosních obtíží nepodílejí tak často) vyvolávají reakci na nosní sliznici pouze u alergiků. Je to způsobeno tím, že alergici mají v těle zvláštní typ protilátek (označujeme je imunoglobulin E), které po setkání s určitým alergenem jsou schopné zahájit alergickou reakci. Interakce alergenu a specifické protilátky vede složitým způsobem k neadekvátní mobilizaci imunitního sytému alergika, jejímž výsledkem je alergický zánět na sliznici - v případě rýmy na sliznici nosu. Nos je postižen nejčastěji proto, že slouží jako filtr nadechovaného vzduchu a většina nečistot včetně alergenů se na jeho sliznici zachycuje a setrvává zde.

Alergenní částice se v této době dostávají do kontaktu s buňkami v nosní sliznici, jsou rozpoznány imunitním systémem a reakce je zahájena. Alergická reakce však současně probíhá v celém těle alergika, říkáme, že alergie je celkové, systémové onemocnění. Právě proto mohou být součástí alergické rýmy i zmíněné celkové příznaky, jako únava, bolesti hlavy, u dětí dokonce i zvýšená teplota.

Nosní obtíže mohou vznikat také jako součást alergické reakce na potraviny nebo léky, případně na jakýkoli jiný alergen, který se do organizmu dostane jinou než inhalační cestou. V takových případech se však obvykle nejedná o potíže dlouhodobé, ale spíše o prudkou reakci, která rychle odezní. Alergickou rýmou v širším slova smyslu je však často míněna i chronická rýma, kterou trpí lidé, u nichž IgE protilátky přítomny nejsou a kteří nejsou alergici. Nosní potíže mohou být u nich vyvolány různými jinými podněty, například chladem nebo naopak požitím horkého jídla (obecně změnami teploty). Nos je velmi citlivým indikátorem změn teploty těla. Velmi často zareaguje přímo na ochlazení nohou po opuštění postele a nosní potíže vyřeší preventivní použití teplých ponožek.

Obtíže však bývají provokovány také inhalací cigaretového kouře, smogu, intenzivních vůní nebo chemických dráždivých látek, ale i stresem, námahou, nebo u žen hormonálními výkyvy. V některých případech žádný zřejmý vyvolávající faktor prokázat nelze, a přesto není nos v pořádku.

Alergická rýma nemusí být přítomna trvale, ani její intenzita není stále stejná. Pacienti si často stěžují na kolísání příznaků během dne. Stav bývá pravidelně nejhorší po ránu, kdy se dostavují záchvaty kýchání a vodnaté sekrece, v noci je obtěžující hlavně neprůchodnost nosu.

Stanovit diagnózu alergické rýmy nebývá složité, pokud jsou příznaky typické a navíc se vyskytují vždy při setkání s alergeny. Zvláště zpočátku onemocnění mívá alergická rýma záchvatovitý charakter. Začíná jako svědění sliznice se salvami kýchání, hojnou vodnatou sekrecí a chvilkovým pocitem zbytnění nosní sliznice, u pylové rýmy provázené svěděním a slzením očí. Tyto potíže se dostavují během několika minut po kontaktu s alergenem a po jeho odstranění velmi rychle odezní. Pouhé popsání průběhu potíží pak stačí nejen k diagnostice alergické rýmy, ale současně i k identifikaci příslušného alergenu.

Často se však s pacientem setkáváme teprve ve fázi, kdy je rýma chronická, obtíže trvalé a vazba na vyvolávající alergen není už tak zřejmá. V takových případech pomáhá podrobná anamnéza, přesný popis obtíží, zejména v době jejich vzniku a posouzení různých okolností, které se na onemocnění mohou podílet. Nezbytnou součástí vyšetření pacienta s chronickou rýmou je pečlivá prohlídka nosní dutiny a celých horních dýchacích cest na ORL oddělení, kde může být odhalena anatomická odchylka, která ke vzniku nosních obtíží vede (například deformace nosní přepážky, nosní polypy, cysta ve vedlejší nosní dutině apod.). Současně lékař posoudí stav nosní sliznice a v dalším období může sledovat její odezvu na léčbu.

Dalším krokem je vyšetření alergologické, při němž pomocí jednoduchých nebolestivých kožních testů zjišťujeme přecitlivělost na konkrétní alergeny. Obvykle se používá standardní sada nejběžnějších alergenů, které jsou za alergické obtíže v našich podmínkách většinou odpovědné, a podle anamnézy ji lze individuálně doplnit dalšími alergeny, s nimiž pacient přichází do styku. Kožní testy můžeme doplnit vyšetřením hladiny IgE protilátek v krvi, většinou to však není nutné a kožní testy, které odečítáme za 15 minut od jejich provedení, ke stanovení alergie a identifikaci příčinného alergenu postačují.

K úplné diagnostice pak patří i klasifikace rýmy podle frekvence a trvání nosních příznaků, jejich intenzity a jejich vlivu na kvalitu života pacienta. Správná diagnóza a klasifikace je výchozím bodem pro návrh léčebného programu.

MUDr. Ester Seberová

Alergologická ambulance, Plzeň-Jižní Předměstí