Průduškové astma - 5. díl
Léčba astmatu - dlouhodobý plán
1.Jak se astma léčí - plán dlouhodobé léčby.
V minulé kapitole jsme se dověděli, že astma musí být léčeno dlouhodobě a že podávání léků s protizánětlivým účinkem může v řadě případů být nutné celoživotně. To samozřejmě vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi lékařem a nemocným. Každý z nás má tendenci přestat užívat léky v okamžiku, kdy se mu uleví a kdy necítí jejich okamžitou potřebu. Stačí se jen podívat, jak to vypadá např. s užíváním antibiotik u akutních infekcí. A to v tomto případě hovoříme o době řádově jednoho či dvou týdnů. U astmatu potřebujeme, aby nemocní poctivě a pravidelně brali předepsané léky řádově po dobu roků. Navíc je ze samé podstaty astmatu jasné, že nemocný, jehož nemoc je při užívání léků pod kontrolou, o své nemoci v podstatě vůbec nemusí vědět a není jí nijak omezován. Pomalé procesy astmatického zánětu ještě situaci zhoršují tím, že po vysazení preventivních léků obvykle nedojde ke zhoršení ihned, ale až po několika týdnech nebo dokonce měsících. Nemocný, který léčbu přerušil, tak má pocit, že léky vlastně nepotřeboval, protože se hned po vysazení nic dramatického nestalo. O to těžší je přesvědčit jej, aby léčbu skutečně poctivě bral dlouhodobě.
Součástí léčby jsou samozřejmě také určitá režimová opatření. Je jistě nesmyslné, abychom na jedné straně podávali drahé léky proti zánětu a na druhé straně byl nemocný zbytečně vystaven podnětům, které zánět zhoršují. Nemocní s astmatem tak zcela jistě nesmějí kouřit, měli by se ale vyhýbat i kouření pasivnímu. Je také třeba se co nejvíce vyhýbat alergenům, které jejich astma zhoršují. To v praxi bývá hlavně případ kontaktu s domácími zvířaty, je ale třeba snižovat kontakt i s dalšími alergeny, jako jsou např. pyly, roztoči či některé potraviny. Situace je v tomto ohledu velmi neuspokojivá. V naší nedávné studii jsme zjistili, že v ČR je ve více než polovině domácností chováno domácí zvíře a asi ve 40 % domácností se kouří. Katastrofickým zjištěním bylo, že se tyto údaje byly zcela shodné i v rodinách, kde bylo dítě s již diagnostikovaným astmatem. Ochota lidí přijmout některá omezení v zájmu svého zdraví nebo zdraví svých dětí je očividně velmi malá.
Léčebný program ze všech těchto důvodů vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi zdravotníky a nemocným. Musí jít o vztah založený na vzájemné důvěře a upřímnosti. Nemocný musí být schopen a ochoten lékaři sdělit všechny své problémy a pochyby, měl by lékaři upřímně sdělit i to, že třeba léky vynechal. Lékař pak musí umět nemocnému vysvětlit podstatu nemoci i účel a způsob léčby tak, aby nemocný dokázal včas rozpoznat příznaky zhoršení a uměl podle daných instrukcí správně zareagovat. Je až neuvěřitelné, kolik lidí s astmatem automaticky považuje některé příznaky a některá omezení za normální a vůbec je nenapadne, že by o nich měli lékaře informovat. Setkáváme se s lidmi, kteří dlouhodobě kašlou, mají omezenou schopnost fyzické zátěže, budí se v noci s dýchacími potížemi. Nejsou-li správně informováni, často je vůbec nenapadne, že by mohlo jít o příznaky astmatu a různá omezení přijmou jako součást svého života. Přitom je jasné, že by u většiny nemocných mělo být možné astma uvést pod kontrolu do té míry, že by nemělo vést k žádným významným omezením a nemělo by nemocného jakkoliv zatěžovat.
Pojem kontroly astmatu se v posledních letech vyvíjí. Hlavní mezinárodní doporučení a standardy léčby uvádějí, že astma pod dobrou kontrolou je tehdy, jsou-li jen zcela minimální a málo časté příznaky, nejsou-li akutní stavy zhoršení těžké a jsou dobře zvládnutelné, je-li jen minimální potřeba použití pomocných úlevových inhalačních léků a není-li významnější snížení funkce plic při spirometrickém vyšetření. Nedávné mezinárodní studie se na kontrolu nemoci začaly dívat trochu přísněji a ukázalo se, že u značné části nemocných je při dobře a aktivně vedené léčbě možné dosáhnout stavu ještě lepšího, tj. stavu, který se prakticky neliší od stavu zdravého člověka. Začalo se hovořit o tzv. "úplné kontrole". Ta je definována tak, že nemocní nemají žádné příznaky, žádné stavy akutního zhoršení, žádnou potřebu pomocné úlevové léčby, normální schopnost tělesné zátěže a zcela normální spirometrické hodnoty. Dosáhnout tohoto stupně kontroly nemoci bude nepochybně obtížnější a nebude to asi možné u všech nemocných. Ukazuje se ale, že stanovení tohoto stupně kontroly astmatu jako cíle léčby vede k dosažení kvalitní kontroly nemoci až u 80 % nemocných a téměř u poloviny z nich se skutečně podaří úplné kontroly dosáhnout. Tento léčebný program ale vyžaduje skutečně dobrou komunikaci a spolupráci mezi lékařem a nemocným. Nemocnému musí být jasné, proč to všechno dělá a proč je třeba léčebný plán dodržovat i v době, kdy je mu lépe a kdy žádné potíže necítí. Lékař musí nemocnému umět vysvětlit všechny souvislosti, dát mu jasný a jednoznačný plán léčby, který by měl mít i písemnou podobu, aby si nemocný všechny pokyny nemusel pamatovat a nemohlo dojít k nějakým omylům a nepřesnostem. Podstatnou součástí plánu léčby je také jasný plán postupu při případném akutním stavu, který někdy může přeci jen nastat i u nemocného, jehož astma je i třeba dlouhodobě pod kvalitní kontrolou.
Upozornění:
V tomto seriálu uvedené informace jsou pouze přehledem problematiky a pomůckou pro nemocné, aby své nemoci lépe rozuměli. Nejde o léčebný návod nahrazující lékařskou péči. Diagnostická a léčebná péče o pacienty musí být vždy prováděna a řízena kvalifikovaným lékařem. ČIPA nepřebírá odpovědnost za žádné situace, které by vznikly užitím zde uvedených informací bez konzultace s příslušným lékařem.
Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.
Dětská pneumologie, Pediatrická klinika FN Motol, Praha