Průduškové astma - 3. díl

1. Jak se pozná astma u malých nespolupracujících dětí?

Dětský věk je tím hlavním obdobím, v němž se určuje, jak závažný průběh bude astma v životě jedince mít a jakou bude mít celkovou prognózu. Odborné studie ukazují, že asi 2/3 všech astmatiků mají své první příznaky v období do tří let života a většina případů těžkého astmatu začíná v časném dětství. Dlouhodobé studie, které sledují vývoj dětského astmatu do dospělosti zjistily, že neplatí dříve tradované názory, že z astmatu se vyroste či že astma v pubertě vymizí. Ukazuje se, že sice někteří nemocní s lehkým průběhem astmatu mohou s postupem let dosáhnout klidového stavu nemoci a dokonce někdy i přestat užívat dlouhodobou preventivní léčbu, astma se však může u nich kdykoliv znovu ozvat. U závažnějších forem nemoci je pravděpodobnost vymizení astmatu minimální. Navíc se ukazuje, že i u dětského astmatu mohou již vznikat některé chronické procesy v průduškové stěně, které vedou k trvalým změnám vlastností průdušek. Proto je třeba se dětským astmatem zabývat s plnou vážností a snažit se astma u dětí včas diagnostikovat a od samého počátku i aktivně léčit.

Právě v časném dětském věku je ale diagnostika nemoci často obtížná. Malé děti ve věku do 3-4 let nejsou schopny dostatečné spolupráce při funkčním vyšetření (spirometrii), které je základem vyšetření a diagnostiky u nemocných starších. Spirometrie v této věkové skupině je možná pouze s použitím specializovaných metod pro nespolupracující děti a není rutinně použitelná. Proto je základem diagnostiky v tomto věku především analýza příznaků a anamestických údajů.

Podezření na astma vzniká všude tam, kde se u dítěte objevují stavy zúžení průdušek charakteristické namáhavým dýcháním, pískoty (sípáním) při dýchání, dráždivým kašlem. Tyto stavy se mohou zprvu objevovat třeba při virových infekcích dýchacích cest, později se objevují i nezávisle na infekci, například při větší námaze, po křiku, ale pak třeba i při kontaktu s některými alergeny (zvířata, pyly...).  U některých dětí se mohou první astmatické potíže objevit jen ve formě opakovaných "viróz" nebo stavů zahlenění a přímé příznaky zúžení průdušek nemusejí být přítomny. Často jsou tyto děti opakovaně léčeny antibiotiky nebo i léky na "posílení imunity" a na astma se vůbec nepomyslí.

Hlavním problémem diagnostiky v tomto věku je proto rozhodnutí, zda příznaky již jsou známkami astmatu a má-li být zahájena preventivní protiastmatická léčba. Ne všechny stavy bronchiální obstrukce (zúžení průdušek) jsou samozřejmě způsobeny astmatem. U některých malých dětí může k zúžení průdušek dojít i přímým působením virové infekce, kdy sliznice dýchacích cest otéká, ojevuje se hlen a to všechno dohromady vede k omezení průsvitu průdušek a dechovým obtížím. Takový stav nazýváme pojmem obstrukční bronchitida. Diagnóza je ovšem složitější i o to, že k otoku sliznice a zahlenění při virových infekcích mohou mít větší sklon právě děti s astmatem, jejichž průdušky jsou proti ostatním citlivější a dráždivější. I proto se uvádí, že opakované obstrukční bronchitidy (3 a více) by již měly být brány jako možné první projevy astmatu a měla by být zvážena dlouhodobá preventivní protiastmatická léčba.

V diagnostice časných obstrukčních stavů u malých dětí by měly být samozřejmě zvažovány i jiné možné příčiny. Často jsou průduškové obstrukce způsobeny nezralostí dýchacích cest a jejich zužováním vinou nedostatečně pevné stěny průdušnice nebo průdušek. Podobně se mohou projevovat některé vrozené vady, například tlak některých velkých cév na stěnu dýchacích cest. Tyto stavy se také častěji projevují při infekcích dýchacích cest, kdy se již tak zúžené dýchací cesty dále zužují působením zánětu a hlenu. V úvahu je třeba brát i další diagnostické možnosti - vdechnutí cizího tělesa, cystickou fibrózu apod. Je třeba vždy mít možnost jiných příčin na paměti, aby nedošlo k zanedbání vyšetření a řešení některých jiných závažných onemocnění.

V diagnostice těchto časných stavů průduškové obstrukce jsou však přeci jen k dispozici některé pomůcky, které mohou usnadnit rozhodování, zda potíže, které u dítěte vidíme, mohou již být prvními přiznaky astmatu. Tyto postupy vycházejí ze znalosti některých rizikových faktorů pro vývoj astmatu a také ze znalosti úzkého vztahu dětského astmatu a alergie.

Za významné rizikové faktory se tak považují:

• alergická zátěž jakéhokoliv typu u rodičů, především u matky
• alergické projevy u dítěte - především přítomnost atopického ekzému

Z běžně dostupných pomocných vyšetřovacích metod pak jako rizikové faktory hodnotíme:

• zvýšený počet eosinofilních buněk v krevním obraze
• přitomnost zvýšených hodnot alergických protilátek v krvi

Jestliže tedy máme před sebou dítě s prvními projevy průduškové obstrukce, které splňuje alespoň některé z uvedených rizikových faktorů, je dobře na diagnózu astmatu myslet a případně již preventivní léčbu zahájit. Pokud jsou dodržena všechna pravidla léčby, můžeme při stabilním stavu léčbu postupně snižovat a po nějaké době třeba opět vysadit. Pokud se však po vysazení léčby potíže zase začnou objevovat, je diagnóza astmatu velmi pravděpodobná.

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

Dětská pneumologie, Pediatrická klinika FN Motol, Praha